医学26年：层流病房感染防控要点 查房课件

1层流病房感染防控的核心背景与目标演讲人01.02.03.04.05.目录层流病房感染防控的核心背景与目标层流病房环境与空气感染防控要点人员流动与人员管理的感染防控要点侵入性操作与物品管理的感染防控要点感染监测与应急处置要点医学26年：层流病房感染防控要点查房课件各位护理同仁、年轻医师，今天我们在层流移植病房开展教学查房，核心主题就是层流病房的感染防控。我从事血液系统疾病临床工作26年，管理本中心层流病房整整18年，经手管理过近千例造血干细胞移植、重度粒细胞缺乏患者，见过太多因为一个细节疏漏，导致患者出现重症感染，甚至错失治愈机会的病例，也见证了严格落实防控要点后，极度免疫低下患者顺利出仓的成果。层流病房本身就是为重度免疫缺陷患者构建的感染防护屏障，这个屏障的效果，完全取决于我们每一个环节防控措施的落地，今天我就从核心背景、环境管理、人员管理、操作管理、监测应急五个维度，和大家梳理具体防控要点。01层流病房感染防控的核心背景与目标1层流病房的服务对象与感染风险特征层流病房依靠单向空气流动过滤技术，将空气中99.9%以上的颗粒物、微生物阻隔在洁净区外，核心服务对象是接受异基因/自体造血干细胞移植的患者、强化化疗后重度粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L）的血液系统疾病患者，以及其他原因导致的重度免疫缺陷患者。这类患者自身皮肤黏膜屏障破损、免疫防御功能几乎缺失，外源性的环境微生物、内源性的定植菌都可能引发致死性败血症、侵袭性真菌感染，感染目前仍是这类患者早期死亡的第一位原因。我2012年曾遇到一例22岁急性髓系白血病年轻患者，化疗后粒细胞缺乏入仓，因为一名新入职护士换液前手卫生不规范，后续患者出现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌败血症，虽然全力抢救还是没能救回来，这件事我一直记到现在，也时刻提醒我们整个团队，层流感染防控没有小事，任何一个疏漏都可能付出生命代价。2层流病房感染防控的核心目标我们的核心目标绝不是单纯满足环境监测合格的要求，而是围绕患者安全，最大程度降低外源性微生物侵入患者体内的风险，同时减少内源性感染的诱发因素，最终降低免疫低下患者的感染发生率与感染相关死亡率。所有的防控措施都要围绕这个核心目标展开，不能为了应付检查做表面功夫。讲完核心背景与目标，接下来我们从最基础的环境与空气管理讲起，这是层流病房发挥屏障作用的根本基础。02层流病房环境与空气感染防控要点1空气净化系统的日常维护要点1.1日常参数监测层流系统需要24小时持续运行，除非终末消毒停机，日常不得随意关机；我们需要每日登记送风压力、风速、温湿度，洁净区要求温度维持在22-26℃，相对湿度维持在40%-60%，避免湿度过高滋生真菌、温度过高增加患者代谢负担与感染风险。1空气净化系统的日常维护要点1.2过滤器的定期更换初效过滤器每1-3个月更换一次，中效过滤器每3-6个月更换一次，高效过滤器每2-3年更换一次，或者当过滤器阻力超过设计阻力的20%时必须立即更换；更换后必须由第三方机构进行风速、换气次数、菌落数检测，合格后方可重新启用，我之前接触过外单位的病例，更换高效过滤器后未做检测就收治患者，结果空气菌落持续超标，连续3例患者出现肺部真菌感染，这个环节绝对不能省略。1空气净化系统的日常维护要点1.3额外消毒要求常规运行状态下，层流净化已经满足空气洁净要求，不需要额外喷洒消毒剂或紫外线照射，避免损伤过滤器过滤材质、额外增加环境湿度；如果遇到病房被多重耐药菌污染或终末消毒，可采用过氧化氢汽雾化消毒，作用完成后通风置换6小时以上，监测合格再使用。2物表清洁消毒的分层管理2.1日常消毒频次要求洁净区所有物表包括床单元、墙面、地面、门把手，每日用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭两次，污染区、缓冲带每日擦拭三次，遇到肉眼可见的体液、血液污染时必须立即消毒。2物表清洁消毒的分层管理2.2高频接触物表的强化管理呼叫器按钮、床栏、输液泵面板、医护手消瓶这些高频接触部位，必须每4小时擦拭消毒一次，我要求责任护士每班交接时必须核查这些部位的消毒情况，这些不起眼的小部位恰恰是最容易藏污纳垢、传播病原体的地方。2物表清洁消毒的分层管理2.3终末消毒要求患者出仓后，所有物表必须采用“擦拭+熏蒸”双层消毒法：先彻底擦拭清洁所有物表，再用过氧化氢汽雾化熏蒸整个房间，所有织物全部更换高压灭菌，新患者入仓前必须做物表、空气菌落监测，合格后方可收入。3三区两通道的分区管理要点层流病房严格划分污染区、半污染区、洁净区，医护通道与患者污物通道完全分开，绝对不能交叉使用；不同区域的工作服、鞋子、器械必须固定放置，绝对不能跨区流动，我查房时多次遇到年轻医师把洁净区的听诊器带到半污染区看检查结果，用完又直接带回去不消毒，这是绝对禁止的红线，任何物品跨区后必须重新消毒灭菌才能回到洁净区。环境是基础，而人员是层流感染防控中最大的可变因素，也是最容易出问题的环节，接下来我们讲人员管理的核心要点。03人员流动与人员管理的感染防控要点1工作人员的管理要求1.1健康监测所有进入层流病房的工作人员必须每日监测体温与呼吸道症状，有呼吸道感染、腹泻、皮肤软组织感染、活动性疱疹病毒感染的工作人员，绝对不能进入洁净区，必须待症状完全消失后3天，经评估合格方可重返岗位，我们中心这个要求是硬性的，哪怕临时调班困难也不能违反，工作人员带菌是隐源性感染暴发的常见原因。1工作人员的管理要求1.2进仓流程规范工作人员进洁净区必须严格执行“三次更衣”流程：污染区换鞋、脱外衣，半污染区换洗手衣、戴帽子口罩，进入洁净区前再次更换洁净鞋、穿无菌隔离衣；帽子必须遮盖全部头发与鬓角，口罩必须完全遮盖口鼻，不允许头发、胡须外露，我查岗只要看到有头发外露，都会要求当场重新整理，细节不到位就是给病原体开门。1工作人员的管理要求1.3手卫生的严格落实手卫生是预防院内感染最经济有效的措施，进入洁净区接触患者前、接触患者后、接触污染物品后、操作前必须严格执行七步洗手法，再用快速手消液搓干，不能因为戴手套就省略手卫生，手套破损必须立即更换，重新手消毒。2陪护与探视的管理规范层流洁净区原则上不允许陪护，对于儿童、精神异常等必须陪护的特殊情况，陪护人员必须满足无感染性疾病、病原学检测阴性的要求，和工作人员一样遵守所有进仓流程，陪护期间不得离开洁净区，不得串访其他病房，不得带入未经过消毒处理的私人物品；常规探视只能在缓冲间的探视窗口进行，不得进入洁净区，探视人员有感冒、腹泻等感染症状必须取消探视。3患者自身的感染防控指导患者进入层流病房后，责任护士必须指导患者做好自身防护：每日用碳酸氢钠、氯己定交替漱口，便后用1:5000高锰酸钾坐浴，每日用氯己定擦浴全身，减少皮肤黏膜的定植菌负荷，这对预防内源性感染非常重要，我要求责任护士每天检查患者口腔黏膜情况，不能因为患者觉得麻烦就放松要求。做好环境与人员管理，病原体还可能通过侵入性操作和物品进入患者体内，接下来我们讲侵入性操作与物品管理的防控要点。04侵入性操作与物品管理的感染防控要点1侵入性操作的无菌原则落实1.1中心静脉导管的维护层流病房患者绝大多数长期留置中心静脉导管，导管相关性血流感染是最常见的感染类型，维护时必须严格无菌操作，消毒范围直径不小于15cm，消毒后必须待干30秒再贴敷料，接头每次使用前必须全方位揉搓消毒，每周常规更换敷料与接头，敷料潮湿、污染、松动时必须立即更换；我之前遇到过一例患者，就是因为年轻护士消毒后没待干就贴敷料，三天就出现了导管相关金葡菌败血症，这个细节大家一定要牢记。1侵入性操作的无菌原则落实1.2其他侵入性操作的要求留置导尿、骨髓穿刺、腰穿这些操作，必须严格执行无菌操作流程，铺大无菌单，操作人员戴无菌手套、口罩帽子，尽可能缩短操作时间，减少污染风险，病情允许的情况下，能尽早拔除的侵入性管道必须尽早拔除，不要长期留置增加感染风险。2进入层流病房物品的消毒灭菌管理所有进入洁净区的器械，必须经过高压灭菌，一次性器械必须在缓冲间拆除外包装，表面消毒后方可带入，一次性用品绝对不能重复使用；患者的生活用品必须经过紫外线或过氧化氢消毒后方可带入，食品必须经过充分加热灭菌，新鲜水果必须消毒果皮后削皮方可带入，不得存放过夜，剩饭剩菜必须立即丢弃，禁止带入未加工的生食，避免携带致病微生物。3医疗废物的规范处置医疗废物必须每日从污物通道转运出层流病房，包装袋必须双层密封，表面消毒后方可带出，不得在洁净区存放医疗废物，锐器盒满3/4必须立即封闭转运，避免针刺伤和泄漏污染环境。做好前面所有环节的防控，还需要常态化的监测和应急准备，才能及时发现隐患、避免感染扩散，接下来我们讲监测与应急处置要点。05感染监测与应急处置要点1常规感染监测内容洁净区每月定期监测一次空气、物表、医务人员手的微生物菌落数，洁净区要求空气菌落数≤10cfu/m³，物表、手菌落数≤5cfu/cm²，当更换过滤器、终末消毒或者出现聚集性感染时，随时增加监测频次；责任护士每日监测患者体温四次，粒细胞缺乏期间一旦出现体温升高，立即送检两套血培养，尽早启动经验性抗感染治疗，同时完善呼吸道、消化道、皮肤等部位的病原学监测，及时发现感染病灶。2感染暴发的应急处置要点一旦同一时间段层流病房出现两例及以上同源病原体感染，立即启动应急预案，封闭相关病房，暂停收入新患者，对所有环境、物品、工作人员手进行溯源采样，找出传染源和传播途径，对全区域进行彻底终末消毒，对感染患者进行隔离治疗，连续三次监测合格、排除感染风险后方可重新开放病房。总结各位同仁，以上就是今天我们梳理的层流病房感染防控全部要点，我再做一个总结：层流病房的感染防控本身就是一个环环相扣的系统工程