26年医保随访记录要求解读手册

202XLOGO26年医保随访记录要求解读手册演讲人2026-04-2926年医保随访记录要求修订的核心背景0126年医保随访记录要求的核心内容解读02落实26年医保随访记录要求的保障措施03目录我从事基层医保经办服务与基金风险核查工作已有8年，亲眼见证医保随访工作从早期的“补充性核查环节”逐步成为当前医保基金监管、待遇精准落实的核心前端工作。2025年底国家医保局印发全国统一的《2026年医保随访记录规范要求》后，我参与了多轮省级、市级的细则研讨和基层调研，梳理了一线实操中常见的疑问和误区。本次解读我将从修订背景、核心要求、落地保障三个层面展开，帮助全辖区一线随访人员准确把握要求、规范开展工作。0126年医保随访记录要求修订的核心背景26年医保随访记录要求修订的核心背景本次要求调整不是对原有规则的小幅修改，而是结合当前医保管理新形势做出的系统性优化，明确调整背景是我们准确理解要求的前提。1医保基金监管的新形势提出新要求当前我国医保参保覆盖稳定在95%以上，基金运行总体平稳，但欺诈骗保行为的隐蔽性、分散性持续提升：过去欺诈多集中在医疗机构挂床住院、冒名住院等显性情形，现在逐步转向门诊慢特病冒领待遇、异地就医虚假备案、串换药品耗材等分散化的小额欺诈，这类风险很难通过事后大数据筛查一次性锁定，必须依靠常态化随访提前识别。作为一线人员，我去年参与专项核查时发现，辖区内近3%的享受慢特病待遇的异常参保人，都是通过随访才发现问题，提前避免了基金流失，这足以说明随访工作的前置监管价值。2既往随访工作的痛点需要系统性解决我梳理了近3年我们辖区的随访记录抽核结果，过去的随访工作存在三个突出痛点：一是各地标准不统一，部分区县仅要求对新增认定的慢特病参保人随访，已经享受待遇多年的参保人长期脱访，我们辖区2024年末统计显示，异地居住的慢特病参保人脱访率达到11.7%，存在明显的风险漏洞；二是记录不规范，大量随访记录仅留存手写签名，没有具体的随访内容、身份核验信息，出现问题后无法溯源，去年抽核发现近8%的既往随访记录存在身份证号错漏、地址模糊等问题，根本不具备核查效力；三是不同场景要求不明确，远程随访、无感随访等新方式没有统一记录标准，实操中乱象较多。3全国统一医保经办标准化建设的明确要求今年国家医保局启动了全国统一医保经办服务规范建设，将医保随访纳入了经办服务核心事项清单，明确要求各地2026年1月起统一执行新的随访记录标准，实现随访工作标准化、可追溯、可考核，本次要求就是落实国家统一规范的具体落地文件。讲清楚本次要求修订的核心动因后，接下来我结合一线实操的实际需求，对《26年医保随访记录要求》的核心内容进行逐项拆解解读。0226年医保随访记录要求的核心内容解读26年医保随访记录要求的核心内容解读本次要求从覆盖范围、记录标准、场景要求、异常处理四个维度做了明确规定，每个环节都针对实操问题做了细化。1随访覆盖范围的调整要求本次要求大幅拓展了随访覆盖范围，明确了四类必访对象的随访频次要求：1随访覆盖范围的调整要求1.1门诊慢特病参保人的随访要求本次要求明确，所有纳入医保门诊慢特病保障范围的参保人，每年度至少完成1次随访；其中享受重度特殊疾病、重度慢性病保障，年度医保支付超过5万元的参保人，每半年需要完成1次随访。不同于过去仅要求新增认定人员随访，本次要求将所有在享受待遇的人员全部纳入覆盖，尤其明确将高血压、糖尿病等纳入门诊统筹保障的常见慢性病也纳入随访范围，主要原因是这类参保人群体大、基金支出占比高，风险隐患更分散，必须常态化随访。1随访覆盖范围的调整要求1.2异地就医参保人的新增随访要求本次要求新增了异地就医参保人的随访规则：办理长期异地就医备案的参保人，每年度至少完成1次随访；对异地急诊住院、单次医保结算支付超过5万元的参保人，要求出院后10个工作日内完成随访。我去年处理过一起异地就医虚假住院的案例，当事人通过虚假备案挂靠异地医疗机构，套取医保基金近10万元，就是因为过去没有明确异地随访要求，发现时间晚，给基金造成了不必要的损失，本次要求补上了这块监管空白。1随访覆盖范围的调整要求1.3集中带量采购中选品种使用的随访要求本次要求新增了集中带量采购中选品种使用的随访规则：对使用中选高值医用耗材（包括冠脉支架、人工关节、介入器械等）的参保人，要求术后3个月内完成随访，记录中选品种的使用效果、诊疗后续情况。这项要求一方面是为了跟踪中选品种的临床使用效果，保障参保人权益，另一方面也是为了核查医疗机构是否存在串换非中选品种、虚记费用等违规行为，落实集采后的基金监管要求。1随访覆盖范围的调整要求1.4年度结算异常参保人的定向随访要求对年度医保结算费用超过同病种平均水平3倍以上、购药频次异常超出常规需求的参保人，要求发现异常后15个工作日内完成定向随访，做好记录核查。2随访记录的标准化填写要求本次要求明确了随访记录的必填项和填写标准，从根本上解决了过去记录不规范、无法溯源的问题：2随访记录的标准化填写要求2.1身份核验项的必填要求所有随访记录必须完整填写四项核心身份信息：参保人姓名、身份证号、参保地、待遇享受类别，所有信息必须和医保电子凭证、国家医保信息平台的参保信息完全一致，不得使用简称、不得错填漏填。去年我们抽核辖区1000份既往随访记录，有78份存在身份证号错漏、姓名同音不同字的问题，根本无法作为核查依据，本次要求明确，身份信息错漏的随访记录直接判定为不合格，必须重新开展随访。2随访记录的标准化填写要求2.2诊疗匹配项的记录规范所有随访记录必须填写对应核心诊疗信息：最近一次诊疗的时间、接诊医疗机构、当前诊断结果、常规用药情况，慢特病随访必须补充最近3个月的购药结算信息，且需要和国家医保信息平台的结算记录做比对核对，不得仅填写“病情稳定”“无异常”等模糊表述，必须有具体可核查的内容。2随访记录的标准化填写要求2.3随访结果的分类标注要求本次要求将随访结果统一分为四类：正常确认、信息变更、异常可疑、无法联系，每一类都明确了标注要求：其中信息变更必须明确变更的内容、更新后的信息；无法联系必须标注最近3次联系的时间、方式，说明尝试联系的过程；异常可疑必须明确描述可疑点的具体内容，比如“参保人长期不在备案居住地”“购药频次超出常规需求3倍”，不得模糊标注。2随访记录的标准化填写要求2.4归档与签章要求本次要求明确，所有随访记录必须同步录入国家医保信息平台的医保随访模块，线下纸质随访记录必须扫描后电子归档，所有随访记录必须由随访人员做电子签章，手写随访记录必须有随访人员和受访人（或受访人家属）的手写签名，不得代签、漏签，所有归档记录保留期限不低于5年，符合医保档案管理要求。3不同随访场景的专项记录要求本次要求针对不同随访场景，明确了差异化的记录要求，适配当前多元化的随访方式：3不同随访场景的专项记录要求3.1线下入户随访的记录要求线下入户随访除了填写基础信息，还必须记录准确的随访地址、随访时间，要求留存随访人员和参保人的同框现场照片，照片需要清晰显示参保人面部特征和居住环境标识（比如门牌号、小区名称标识），防止伪造随访记录；对行动不便无法签字的参保人，必须由同住家属签字确认，留存家属的身份信息和联系方式。3不同随访场景的专项记录要求3.2电话/视频远程随访的记录要求电话随访要求必须留存完整的通话录音，录音需要清晰听清双方身份信息和随访问答内容，录音文件随随访记录一并归档；视频随访要求必须截取参保人正面清晰画面，标注视频随访的时间、账号信息，不得仅用私人社交账号沟通后不留存任何记录。我刚参加工作时就碰到过一例，随访员用私人电话联系后没有录音，后来发现该参保人已经去世两年多，还在享受慢特病待遇，随访员无法说清随访过程，给工作造成了很大被动，这项要求就是从这类实操教训中总结出来的。3不同随访场景的专项记录要求3.3定点医疗机构床旁随访的记录要求针对住院参保人的床旁随访，要求必须由定点医疗机构医保专员和管床医师共同参与，记录住院号、床号、当前病情，现场核对参保人身份证、医保电子凭证和本人身份一致性，双方都要在随访记录上签字确认，重点防范冒名住院、挂床住院等违规行为。3不同随访场景的专项记录要求3.4数据联动无感随访的记录要求对一年内结算数据稳定、没有异常波动，且通过医保系统和公安、民政等部门数据联动，已经核实参保人状态正常的参保人，可以免予人工随访，生成无感随访记录，要求记录必须标注数据来源、核实项目、核实结果，这项要求大大减轻了一线随访人员的工作负担，我们辖区去年试推行无感随访后，人工随访工作量减少了近40%，可以把更多精力放在异常对象的核查上，是非常贴合一线需求的优化。4异常随访结果的记录与上报要求本次要求明确了异常结果的处理流程，保障风险能够及时处置：4异常随访结果的记录与上报要求4.1异常结果的分类记录要求异常结果分为三类：身份异常（人证不符、参保人死亡仍享受待遇等）、待遇异常（不符合待遇享受条件仍享受待遇等）、诊疗异常（串换药品、虚记费用等），要求记录必须描述清楚异常的具体情形、初步核查的结果，不得模糊带过。4异常随访结果的记录与上报要求4.2上报时限与流程要求一般异常结果要求发现后3个工作日内上报本级医保经办机构，涉及金额超过1万元的重大异常，要求24小时内上报，不得压件、瞒报，延误风险处置。4异常随访结果的记录与上报要求4.3溯源核查记录要求对异常结果的后续核查过程，要求全程记录，包括核查时间、核查人员、核查结果，所有佐证材料（照片、录音、结算截图等）一并归档，为后续处置提供完整依据。以上我们对新要求的核心条款做了逐项解读，对于一线经办人员、定点医疗机构相关岗位人员来说，读懂要求只是第一步，如何严格落实要求，保障随访记录的真实性、规范性，还需要明确配套的落地保障要求。03落实26年医保随访记录要求的保障措施落实26年医保随访记录要求的保障措施为保障新要求落地，我们辖区明确了三项配套保障机制，确保各项要求执行到位。1人员培训与考核管理1.1分层分类培训要求我们建立了三级培训体系：市级经办骨干先参加省级培训，然后对辖区各区县、定点医疗机构的医保负责人开展集中培训，各区县再组织所有一线随访人员开展实操培训，2026年1月1日新要求执行前，所有一线随访人员必须完成培训考核，合格后方可上岗。1人员培训与考核管理1.2随访质量考核要求明确随访记录合格率的考核指标，年度随访记录合格率必须达到95%以上，不合格率超过5%的，扣减责任单位和责任人员的年度考核分数；对故意伪造随访记录、帮助他人套取医保基金的，依规追究相应责任。2信息化支撑与安全管理2.1信息系统操作要求所有随访人员必须熟练掌握国家医保信息平台随访模块的操作，我们每月组织一次操作抽考，及时解决实操中碰到的问题，确保所有记录能够及时准确录入系统。2信息化支撑与安全管理2.2个人信息安全保护要求随访过程中获取的参保人个人信息、健康信息，只能用于医保随访和基金核查，不得泄露、不得用于其他用途，违反信息安全要求的，按照《个人信息保护法》和医保管理规定追究责任，这一点我们所有一线人员必须时刻绷紧弦。3日常质量管控机制3.1月度抽核机制本级医保经办机构每月抽核不低于10%的当月随访记录，检查记录的规范性、真实性，发现不合格的要求限期整改，每月通报抽核结果，督促整改落实。3日常质量管控机制3.2上级检查对接要求所有随访记录必须按照要求归档保存，上级部门检查、飞行检查时能够随时调阅，不得隐匿、篡改原始随访记录，保障记录的真实性和法律效力。结语：26年医保随访记录要求的核心总结综上，2026年医保随访记录要求的核