医学26年：肾上腺显像结果解读 查房课件

1肾上腺显像的基础概述演讲人肾上腺显像的基础概述01不同类型肾上腺病变的显像结果解读02肾上腺显像结果解读的常见误区与注意事项03目录医学26年：肾上腺显像结果解读查房课件今天查房我们专门针对肾上腺疾病诊疗中非常关键但常被年轻医生忽略的肾上腺显像结果解读进行系统梳理。我从医26年，牵头完成了近两千例肾上腺功能显像的读片，经手处理的肾上腺疾病病例超过三千例，深深感受到准确解读肾上腺显像结果，对肾上腺病变的定性定位、后续治疗方案的选择起到决定性作用。本次讲解我们将从基础概述、不同病变的结果解读、常见误区梳理三个部分展开，最后再做整体总结。01肾上腺显像的基础概述1肾上腺显像的定义与常用显像类型肾上腺显像是针对肾上腺组织结构与功能状态的影像学检查，目前临床常用的显像体系分为两大类，一类是针对肾上腺功能的特异性核素显像，另一类是兼顾代谢与形态的PET/CT显像。不同显像类型对应不同的临床场景，需要我们首先明确。1肾上腺显像的定义与常用显像类型1.1肾上腺皮质特异性显像目前临床常用显像剂为碘标记的胆固醇类似物，包括¹³¹I-19-碘胆固醇、¹²³I-6β-碘甲基-19-去甲胆固醇，这类显像剂可以被肾上腺皮质细胞摄取，摄取量与皮质细胞的功能活性正相关，因此可以反映皮质病变的功能状态。我刚参加工作的时候，国内只有¹³¹I标记的显像剂，分辨率低，检查等待时间长，现在随着核医学发展，¹²³I标记的显像剂应用越来越多，图像清晰度明显提升，结果判断的准确性也高了很多。1肾上腺显像的定义与常用显像类型1.2肾上腺髓质特异性显像常用显像剂为碘标记的间碘苄胍（MIBG），MIBG是去甲肾上腺素的类似物，可以被肾上腺髓质嗜铬细胞摄取，因此可以显示髓质来源的功能性病变。近年来也逐渐推广¹⁸F-多巴、¹⁸F-FDGPET显像，对恶性嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的灵敏度远高于传统MIBG显像。1肾上腺显像的定义与常用显像类型1.3PET/CT肾上腺显像¹⁸F-FDGPET/CT主要用于肾上腺偶发瘤良恶性鉴别、转移瘤的探查，通过测定病灶的标准摄取值（SUV）判断病变的代谢活性，辅助定性。2肾上腺显像的临床适应症明确适应症是我们申请检查、解读结果的前提，没有把握适应症的解读都是无的放矢。2肾上腺显像的临床适应症2.1功能性肾上腺病变的定性定位鉴别最常见的是原发性醛固酮增多症中，肾上腺皮质腺瘤和特发性肾上腺皮质增生的鉴别，二者治疗方案完全不同，腺瘤需要手术切除，增生以药物治疗为主，解剖影像常无法区分，肾上腺显像的价值非常突出。2肾上腺显像的临床适应症2.2肾上腺偶发瘤的功能评估体检发现的无明显症状的肾上腺占位，也就是偶发瘤，比例逐年升高，肾上腺显像可以明确病灶是否存在异常功能，为是否需要手术提供依据。2肾上腺显像的临床适应症2.3嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的定位诊断尤其是异位、多发、恶性嗜铬细胞瘤，肾上腺显像是全身探查的首选方法之一，比常规解剖影像更容易发现隐匿病灶。2肾上腺显像的临床适应症2.4肾上腺转移瘤的探查与定性对于有恶性肿瘤病史的患者，发现肾上腺占位后需要鉴别原发无功能腺瘤还是转移瘤，肾上腺显像结合PET可以快速定性。2肾上腺显像的临床适应症2.5异位肾上腺组织的定位诊断用于先天性肾上腺发育异常、肾上腺手术后残留功能组织的定位。以上我们梳理了肾上腺显像的基础概念、类型和临床适应症，打好基础后，接下来我们进入今天的核心内容，不同类型肾上腺病变的显像结果解读。02不同类型肾上腺病变的显像结果解读1肾上腺皮质病变的显像结果解读1.1原发性醛固酮增多症相关病变肾上腺皮质醛固酮腺瘤的典型显像表现为：单侧肾上腺病灶出现异常局灶性放射性浓聚，显影时间早，对侧正常肾上腺组织因负反馈抑制表现为不显影或明显淡染。上周我管床的一位42岁男性患者，发现高血压5年，3种降压药控制不佳，血钾3.1mmol/L，醛固酮/肾素比值明显升高，CT仅提示右侧肾上腺肢体稍增粗，没有明确占位，我们做了皮质显像，看到右侧肾上腺局灶性明显浓聚，对侧完全不显影，提示单侧功能腺瘤，手术后患者血压恢复正常，已经停用所有降压药，血钾也回到正常范围，显像的诊断价值体现得非常充分。特发性肾上腺皮质增生的典型表现为：双侧肾上腺出现对称性的轻度放射性浓聚，没有单侧明显的局灶性浓聚，双侧肾上腺都有显影，不会出现对侧完全抑制的表现，这种情况我们一般建议药物治疗，不推荐手术。1肾上腺皮质病变的显像结果解读1.2皮质醇增多症相关病变ACTH依赖性皮质醇增多症（垂体性库欣病）导致的双侧肾上腺增生，显像表现为双侧肾上腺对称性浓聚，摄取程度高于正常肾上腺。肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征，表现为单侧腺瘤局灶性浓聚，对侧肾上腺受抑制不显影，和醛固酮腺瘤的表现类似。肾上腺皮质腺癌如果是功能性，分化较好的可出现轻度浓聚，分化差的功能低下，一般表现为病灶摄取低于周围正常皮质，多伴随坏死区的放射性缺损。1肾上腺皮质病变的显像结果解读1.3无功能肾上腺偶发瘤无功能偶发瘤的典型表现为病灶区无异常放射性浓聚，摄取程度和周围正常肾上腺组织相当或更低，提示病灶没有异常功能，这类病灶如果直径小于4cm，一般可以定期随访，不需要手术。如果病灶出现明显异常浓聚，提示病灶存在异常功能，无论大小都建议手术切除。2肾上腺髓质病变的显像结果解读2.1嗜铬细胞瘤典型嗜铬细胞瘤的显像表现为肾上腺区病灶出现异常放射性浓聚，浓聚程度明显高于周围正常组织，显影清晰。异位嗜铬细胞瘤也就是副神经节瘤，表现为肾上腺外的异常浓聚灶，我10年前碰到过一例18岁的年轻患者，反复阵发性高血压，肾上腺CT没有发现异常，做全身MIBG显像发现膀胱壁有一个局灶性浓聚灶，最后经尿道切除确诊为膀胱副神经节瘤，术后血压完全正常，这么多年随访都没有复发，要是没有显像的定位，很难发现这个隐匿病灶。恶性嗜铬细胞瘤出现转移后，全身任何部位都可能出现异常浓聚灶，甚至骨骼、淋巴结的微小转移都能清晰显示，比CT更容易发现小转移灶，对分期和治疗方案的制定帮助很大。2肾上腺髓质病变的显像结果解读2.2神经母细胞瘤神经母细胞瘤好发于儿童，超过半数起源于肾上腺髓质，显像表现为原发灶异常明显浓聚，全身转移灶也能同步显示，对临床分期和治疗方案的制定帮助很大。3肾上腺转移瘤的显像结果解读肾上腺是恶性肿瘤转移的好发部位，常见原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌等。典型转移瘤的FDGPET显像表现为病灶SUV值明显升高，多大于2.5，有恶性肿瘤病史的患者如果发现双侧肾上腺病灶伴高摄取，转移的可能性超过90%。单侧肾上腺转移需要和原发无功能腺瘤鉴别，无功能腺瘤的SUV值多低于2.5，且皮质显像没有异常浓聚，可以辅助鉴别。掌握了不同病变的典型显像表现后，我们在临床实际工作中经常会碰到不典型结果，很多年轻医生容易出现误读，接下来我结合从医26年碰到的诸多病例，梳理一下结果解读中常见的误区与需要注意的要点。03肾上腺显像结果解读的常见误区与注意事项1假阳性结果的常见原因与识别1.1生理性摄取干扰最常见的是MIBG显像中肠道的生理性摄取，我刚参加工作第3年就出过一次误诊，当时有一个怀疑嗜铬细胞瘤的患者，MIBG显像看到右下腹一个局灶性浓聚，我们当时考虑异位嗜铬细胞瘤，准备手术，后来术前做CT发现那个位置就是结肠，让患者清肠后复查显像，浓聚完全消失，就是粪便的生理性摄取。从那以后我就要求我们科室所有做肾上腺髓质显像的患者，检查前一天必须常规口服缓泻剂清肠，就是为了避免这种低级失误。1假阳性结果的常见原因与识别1.2非特异性炎症摄取FDGPET显像中，肾上腺腺瘤合并炎症、结核，会出现SUV值升高，容易误诊为转移瘤，这种情况要结合患者有没有结核病史，CT有没有钙化、形态不规则等形态学改变综合判断，必要时穿刺活检明确，不能直接凭高摄取判定为转移。1假阳性结果的常见原因与识别1.3注射局部的放射性外渗药物注射的时候如果漏出血管，会导致局部高浓聚，容易误判为体表或腹腔转移，解读的时候首先要看注射部位有没有异常浓聚，排除这种情况。2假阴性结果的常见原因与识别2.1病灶体积过小传统核素显像的分辨率大概在1cm左右，小于1cm的病灶容易出现假阴性，这种情况要结合高分辨率CT或MRI，必要时做PET显像进一步明确，不能因为显像阴性就排除病变。2假阴性结果的常见原因与识别2.2检查前用药干扰MIBG显像受很多药物影响，三环类抗抑郁药、酚噻嗪类抗精神病药、钙通道阻滞剂、利血平等都会抑制嗜铬细胞对MIBG的摄取，导致假阴性。所以检查前一定要仔细询问患者的用药史，要求相关药物至少停1周才能检查，我碰到过好几例因为临床没有提醒停药导致假阴性的病例，大家一定要注意这个细节。2假阴性结果的常见原因与识别2.3病灶坏死体积较大的嗜铬细胞瘤或皮质腺癌，中心出现坏死，坏死区没有摄取，会导致整个病灶的摄取程度偏低，出现假阴性，解读的时候要结合CT的形态，看到大病灶有坏死，即使摄取低也要警惕恶性病变，不能轻易判定为无功能良性病变。3结果解读必须结合多模态临床信息肾上腺显像不是万能的，绝对不能只看显像结果就下结论，必须结合患者的生化检查、CT/MRI的形态学改变综合判断。上个月我就碰到一例醛固酮腺瘤的患者，生化检查非常典型，但是皮质显像只有轻度浓聚，没有出现对侧抑制，我们结合CT看到的明确占位，还是判断为功能性腺瘤，手术切除后病理证实就是醛固酮腺瘤，患者术后血压恢复正常。所以任何影像结果都要结合临床，不能教条。梳理完以上所有内容，我们今天对肾上腺显像结果解读的讲解也接近尾声，最后我再对核心内容做精炼总结。总结3结果解读必须结合多模态临床信息今天我们从肾上腺显像的基础概念、适应症讲起，逐步深入到不同类型肾上腺病变的典型结果解读，最后梳理了临床工作中常见的误读误区，核心目的就是帮助大家建立规范的肾上腺显像解读思维。我从医26年，亲眼见证了肾上腺显像技术从少数中心开展到现在成为肾上腺疾病诊疗的常规检查，这项技术最大的价值就是可以同时提供病变的功能信息和定位信息，这