医学26年：肌萎缩侧索硬化诊疗 查房课件

一、ALS的基础认知与临床识别演讲人2026-05-01ALS的基础认知与临床识别01ALS的规范诊疗流程02ALS诊疗的进展与展望04查房总结05ALS的治疗与全程管理03目录医学26年：肌萎缩侧索硬化诊疗查房课件各位同仁，大家上午好。今天我们的教学查房围绕肌萎缩侧索硬化（ALS）展开，作为一名有26年临床经验的神经科医生，我想结合自己经手的百余例ALS病例、国内外最新诊疗指南，和大家系统梳理ALS的识别、诊断、治疗与全程管理思路。首先我们先明确ALS的基本概念。ALS的基础认知与临床识别011疾病本质与流行病学特征1.1疾病核心属性ALS属于运动神经元病（MND）的最常见类型，是一种选择性累及上运动神经元（大脑皮层运动区锥体细胞）和下运动神经元（脑干运动神经核、脊髓前角细胞）的慢性进行性变性疾病，最终会导致患者出现肌肉无力、萎缩、吞咽困难、呼吸衰竭等一系列症状，目前尚无根治方法。其病理核心为运动神经元的选择性凋亡，伴随中枢神经系统内谷氨酸兴奋性毒性、氧化应激、炎症反应等多种病理机制参与。1疾病本质与流行病学特征1.2流行病学数据全球ALS发病率约为1.5-2.7/10万，我国略高于全球平均水平，约为2.1/10万，好发年龄为40-70岁，男性患者略多于女性，男女比例约为1.2:1。其中5%-10%的患者为家族性ALS，与SOD1、C9orf72等基因突变相关，其余90%以上为散发性ALS，发病与环境因素、氧化应激、兴奋性毒性等多种因素相关。我刚入行时碰到的第一例ALS患者是一位58岁的退休教师，当时他因为右手无力、持物不稳就诊，基层医院诊断为颈椎病，推拿治疗3个月后症状加重，后来转来我们科，完善肌电图后确诊，那时候基层医院对ALS的认知还不够深入，也是我们今天开展这个查房的核心初衷之一。2临床分型与核心表现2.1临床分型根据首发症状部位，ALS可分为三类：①肢体起病型最为常见，约占70%，多表现为单侧肢体的肌肉无力、萎缩，比如虎口肌、小鱼际肌萎缩，逐渐累及对侧肢体，伴随肌束震颤、腱反射亢进等上下运动神经元共存的体征；②球部起病型约占25%，首发症状为构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳，随后出现肢体症状；③呼吸起病型较为少见，多以活动后气短、呼吸困难为首发表现，进展较快，预后最差。2临床分型与核心表现2.2核心体征所有ALS患者最终都会出现上下运动神经元受累的表现，这是诊断的核心：上运动神经元受累表现为腱反射亢进、病理征阳性、肌张力增高；下运动神经元受累表现为肌肉萎缩、肌束震颤、腱反射减弱或消失。比如今天我们查房的这位65岁男性患者，右手虎口肌萎缩明显，左手也出现了轻度萎缩，右侧肱二头肌腱反射亢进，左侧膝腱反射亢进，同时右侧小鱼际肌可见明显的肌束震颤，这就是典型的ALS体征。ALS的规范诊疗流程021临床筛查与初步鉴别诊断1.1接诊要点接诊疑似ALS患者时，首先要关注起病方式：ALS多为隐匿起病，进行性加重，不会出现缓解或波动，这一点和颈椎病、周围神经病不同。问诊时要重点询问患者的首发症状、进展速度、是否有家族遗传史，同时要排除其他类似疾病：比如颈椎病型脊髓病，多有上肢麻木、疼痛，影像学可见颈椎间盘突出，腱反射多为双侧亢进但无肌束震颤；多灶性运动神经病，多为不对称性肢体无力，但肌电图可见运动传导速度阻滞，对免疫球蛋白治疗有效；平山病，多为青少年起病，单侧上肢肌萎缩，进展缓慢，MRI可见脊髓前移。我曾在2018年接诊过一位被误诊为颈椎病的患者，当时他已经出现了双侧下肢无力，后来完善肌电图发现了三个区域的上下运动神经元受累，才确诊为ALS，这也让我更加重视肌电图在ALS鉴别中的核心作用。2辅助检查的规范应用2.1肌电图检查：诊断金标准肌电图能够发现上下运动神经元受累的证据，典型表现为纤颤电位、正锐波、束颤电位等失神经电位，同时运动传导速度正常或轻度减慢，感觉传导速度正常，能够排除周围神经病。需要注意的是，肌电图检查需要至少三个区域（延髓、颈段、胸段、腰骶段）中的两个区域出现失神经电位，才能支持ALS的诊断。2辅助检查的规范应用2.2实验室检查：排除鉴别疾病主要用于排除其他类似疾病，包括甲状腺功能、维生素B12、叶酸、铜蓝蛋白、血清重金属检测、自身抗体（抗核抗体、抗SSA/SSB抗体）、脑脊液检查等，对于有家族史的患者，还需要进行基因检测，检测SOD1、C9orf72、TARDBP等基因突变。2辅助检查的规范应用2.3影像学检查头颅和颈椎MRI检查，主要用于排除颅内病变、颈椎间盘突出、脊髓肿瘤等疾病，比如颈椎病型脊髓病的MRI可见颈椎间盘压迫脊髓，而ALS的MRI多为正常或轻度脊髓萎缩。2辅助检查的规范应用2.4功能评估检查包括肺功能检查，用于评估呼吸功能，ALS患者早期可表现为肺活量下降，晚期出现呼吸衰竭；吞咽功能评估，用于判断患者是否存在吞咽困难、误吸风险；ALS功能评分量表（ALSFRS-R），用于评估患者的疾病严重程度和进展速度。3诊断标准的应用3.1标准解读目前临床常用的是2015年修订的EIEscorial诊断标准，将ALS分为四个等级：①确诊ALS：上下运动神经元受累在3个区域以上，且肌电图证实存在失神经电位；②拟诊ALS：上下运动神经元受累在2个区域以上，肌电图证实失神经电位；③可能ALS：上下运动神经元受累在1个区域以上，或肌电图证实失神经电位；④怀疑ALS：疑似上下运动神经元受累，但证据不足。3诊断标准的应用3.2临床实例今天查房的这位患者，首发症状为右手无力，随后出现左手、双下肢无力，查体可见延髓区（构音障碍）、颈段、腰骶段的上下运动神经元受累体征，肌电图证实三个区域存在失神经电位，符合拟诊ALS的诊断标准。ALS的治疗与全程管理031获批药物的规范使用1.1主流获批药物目前全球获批的ALS治疗药物只有两种：利鲁唑和依达拉奉。利鲁唑通过抑制谷氨酸释放，减少兴奋性毒性，能够延缓ALS患者的病情进展，延长生存期约2-3个月，推荐剂量为50mg口服，每日两次，需要注意监测肝功能，因为利鲁唑可能会导致转氨酶升高。依达拉奉通过抗氧化应激作用，能够改善患者的运动功能，延缓病情进展，推荐剂量为30mg静脉滴注，每日一次，连续14天，休息14天为一个疗程，同样需要监测肝功能。1获批药物的规范使用1.2用药时机这两种药物都需要在疾病早期使用，也就是患者的ALSFRS-R得分大于30分的时候，效果最为明显，晚期患者使用效果有限。我有一位随访了7年的患者，在确诊后立即开始使用利鲁唑和依达拉奉，目前生活还能够自理，这也证明了早期药物干预的重要性。2多学科综合管理2.1团队构成ALS的治疗不是单一科室能够完成的，需要多学科团队协作，包括神经科医生、呼吸科医生、康复科医生、营养科医生、心理科医生、护理团队和社会工作者。比如呼吸科医生负责评估患者的呼吸功能，指导使用无创呼吸机；康复科医生负责制定康复训练计划，保持关节活动度，避免肌肉挛缩；营养科医生负责评估患者的营养状况，指导饮食，必要时进行鼻饲或胃造瘘；心理科医生负责干预患者的抑郁、焦虑情绪，提高患者的生活质量。2多学科综合管理2.2科室实践我们科室每周都会开展ALS联合门诊，由多学科团队共同为患者制定治疗方案，这也是目前ALS管理的最佳模式。去年我们团队为一位56岁的球部起病型ALS患者制定了联合治疗方案，通过言语治疗改善构音障碍，营养科指导鼻饲饮食，心理科干预抑郁情绪，患者的生存质量得到了明显提升。3症状对症治疗针对ALS患者的不同症状，需要进行个体化对症治疗：①球部症状：构音障碍可进行言语治疗，使用辅助沟通工具；吞咽困难严重的患者需要进行鼻饲或胃造瘘，避免误吸；②肌肉痉挛：可使用巴氯芬、替扎尼定等药物；③流涎：可使用阿托品、东莨菪碱等药物；④痉挛性疼痛：可使用加巴喷丁、普瑞巴林等药物；⑤抑郁焦虑：可使用舍曲林、西酞普兰等抗抑郁焦虑药物。4晚期护理与临终关怀ALS患者晚期会出现呼吸衰竭，需要使用无创呼吸机或有创呼吸机维持呼吸，同时需要加强护理，避免压疮、肺部感染等并发症。临终关怀也是ALS管理的重要组成部分，需要关注患者的心理需求，减轻患者的痛苦，提高患者的尊严。我曾有一位随访了10年的患者，晚期依靠无创呼吸机维持呼吸，家属的陪伴和我们的心理疏导让他能够平静地走完最后一段路程。ALS诊疗的进展与展望04ALS诊疗的进展与展望近年来，ALS的诊疗研究取得了不少进展，比如基因治疗、干细胞治疗、免疫治疗等，其中C9orf72基因突变的ALS患者的基因治疗已经进入了临床三期试验，有望在未来几年内获批上市。同时，新型的抗氧化应激药物、神经保护药物也在研发中，比如米诺环素、依达拉奉右莰醇等，已经显示出了一定的临床效果。此外，人工智能辅助诊断系统也开始应用于ALS的早期筛查，能够通过肌电图数据快速识别ALS患者，减少误诊率。作为临床医生，我们也要关注患者的心理需求和社会支持，比如建立ALS患者互助小组，为患者和家属提供心理支持和信息咨询，帮助患者更好地应对疾病。查房总结05查房总结各位同仁，今天