社区自带药输液协议书

PAGE社区自带药输液协议书甲方：[社区名称]法定代表人：[姓名]地址：[社区地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身病情需要在甲方社区进行自带药输液治疗，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液药品：乙方自带符合国家药品质量标准的药品，具体药品名称、规格、数量等详见附件《自带药清单》。2.输液服务：甲方社区为乙方提供安全、规范的输液场所及必要的输液设备，并安排具备相应资质的医护人员按照医疗规范为乙方进行输液操作。输液过程中，医护人员将密切观察乙方的身体状况，确保输液安全。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身病情、过敏史等相关信息。对乙方自带的药品进行必要的审核，如发现药品存在质量问题或不符合输液要求，有权拒绝为其输液。2.义务按照本协议约定及医疗规范为乙方提供输液服务，配备合格的医护人员，并确保输液场所及设备的安全性。在输液前，对乙方自带药品进行核对，确认药品名称、规格、数量、用法用量等与《自带药清单》一致。医护人员在输液过程中应密切关注乙方的身体反应，如出现异常情况及时采取相应的救治措施，并如实记录输液过程及乙方的身体状况。为乙方提供必要的输液咨询服务，解答乙方关于输液治疗的疑问。对乙方的个人信息及病情严格保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供输液服务。对输液过程中甲方医护人员的操作及服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自身病情、过敏史等可能影响输液安全的重要信息。如因乙方隐瞒或不实告知导致的不良后果，由乙方自行承担责任。确保自带药品来源合法、质量合格，并承担因药品质量问题引发的一切法律责任。按照医护人员的指导和建议进行输液，不得擅自更改输液速度、药品剂量等。在输液过程中如有不适或异常情况，应及时告知医护人员。按照本协议约定支付输液服务费用（如有）。三、费用及支付方式1.费用：甲方为乙方提供输液服务，收取服务费用共计人民币[X]元。该费用包含输液场所使用、设备损耗、医护人员劳务等费用。2.支付方式：乙方应在输液服务开始前，一次性支付全部费用给甲方。甲方收到费用后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供输液服务，如因医护人员资质不符、输液场所及设备存在安全隐患等原因导致乙方人身损害或其他不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若甲方医护人员违反医疗规范操作，给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。同时，甲方应加强对医护人员的管理和培训，避免类似情况再次发生。若甲方泄露乙方个人信息及病情，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。2.乙方违约责任若乙方未如实告知病情、过敏史等信息，导致甲方在不知情的情况下为其输液，引发不良后果的，乙方应承担全部责任，包括但不限于对自身及第三方造成的人身损害赔偿责任、甲方因此遭受的损失赔偿责任等。若乙方自带药品存在质量问题，导致输液过程中出现不良反应或其他后果的，乙方应承担全部法律责任，甲方不承担任何责任。同时，乙方应赔偿甲方因处理该问题而产生的一切费用，包括但不限于检测费、治疗费、误工费等。若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权停止输液服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次输液服务结束。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签