私立医院退费协议书

PAGE私立医院退费协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（私立医院）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方处接受了相关医疗服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就退费事宜达成如下协议：一、退费原因及标的物或服务具体描述（一）退费原因甲方因[详细说明退费原因，如医疗服务未达到预期效果、诊断错误、治疗过程中出现严重不良反应等]，认为乙方提供的医疗服务不符合合同约定或相关医疗规范，故要求乙方退还相应费用。（二）标的物或服务具体描述1.医疗服务项目：门诊诊疗：甲方于[具体日期]前往乙方门诊进行[具体病症]的诊断和初步检查，包括挂号费[X]元、诊查费[X]元、检查费（如血常规检查[X]元、尿常规检查[X]元等各项检查费用明细）共计[X]元。住院治疗：甲方自[住院起始日期]至[住院结束日期]在乙方住院治疗[具体疾病]，住院费用包含床位费[每天X]元（共计住院[X]天，床位费总计[X]元）、护理费[每天X]元（[X]天，总计[X]元）、治疗费（如手术费[X]元、药物治疗费[X]元等各项治疗费用明细）共计[X]元。2.药品费用：甲方在乙方处购买了用于治疗[具体疾病]的药品，包括[药品名称1][数量]盒，单价[X]元，共计[X]元；[药品名称2][数量]瓶，单价[X]元，共计[X]元等，药品费用总计[X]元。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。有权对退费事宜提出合理疑问，并要求乙方作出解释。2.义务向乙方提供真实、准确的个人身份信息及相关病历资料、费用明细等，以便乙方核实退费情况。配合乙方完成退费手续的办理，按照乙方要求提供必要的文件和签字。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提出的退费申请进行审核，核实退费原因及相关情况。在甲方提供的信息不完整或不符合要求时，有权要求甲方补充或更正。2.义务根据本协议约定及相关法律法规，对甲方的退费申请进行认真审查，并在合理期限内给予答复。如审核通过，按照本协议约定及时、足额地向甲方退还相应费用。妥善保管与甲方退费相关的所有资料，以备后续查询和核对。三、退费金额及支付方式（一）退费金额经双方核对确认，乙方应向甲方退还的费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。该退费金额包含上述已明确的门诊诊疗费用、住院治疗费用、药品费用等各项费用明细。（二）支付方式乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将退费金额支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方提供虚假信息或故意隐瞒重要事实，导致乙方错误审核退费申请，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，并按照退费金额的[X%]向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付退费款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退费金额及相应违约金。2.若乙方无故拒绝甲方的退费申请或故意拖延审核时间，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿金额以甲方因此遭受的实际损失为准。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协