快速现场评估与标本处理总结2026

快速现场评估与标本处理总结2026快速现场评估与标本处理作者：AndieO'Laughlin,ChristopherR.Gilbert

南卡罗来纳医科大学肺科、重症监护与睡眠医学科目录29.1引言

29.2快速现场评估

 29.2.1ROSE在支气管镜中的历史

 29.2.2ROSE的益处

 29.2.3ROSE的缺点

 29.2.4远程细胞病理学

29.3标本处理

 29.3.1制作玻片：涂片与染色

 29.3.2ROSE的使用

 29.3.3细胞块材料的收集

 29.3.4免疫组织化学与高级分子检测

29.4结论29.1引言在胸腔内病变的诊断性取样中，针吸技术的使用已变得更加普遍，这在很大程度上与支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）的广泛应用有关。此外，由于计算机断层扫描（CT）的相对广泛使用，肺结节的检出增加也促进了其他针吸技术（包括支气管镜和CT引导下取样）的使用。快速现场评估（ROSE）是一种可在支气管镜取样过程中实时评估标本充分性的技术。有许多不同的变体可被视为“ROSE”，但它们都应包含一些基本的总体原则。首先，ROSE应提供对标本充分性的评估，包括正常组织（即淋巴组织）或病变组织（即恶性肿瘤）的存在。其次，它应为辅助研究（如免疫组织化学、分子检测和/或流式细胞术分析）提供适当的标本分流。第三，在某些情况下，ROSE可以提供初步诊断，指导患者治疗，这与冰冻切片评估类似。29.2快速现场评估在EBUS-TBNA中使用ROSE有许多理论上的优势，许多学会都提倡在支气管镜检查中使用ROSE[1-3]。能够减少穿刺次数、减少取样部位数量，从而减少获取诊断材料所需的时间，这些都非常有吸引力。然而，这些问题以及实现这些理论优势的能力已促使一些研究产生了有时相互矛盾的报道。29.2.1ROSE在支气管镜中的历史ROSE最早被报道用于传统（现在通常称为常规TBNA，cTBNA）支气管镜检查中。cTBNA的成功取决于支气管镜医生对术前影像学上病变的观察以及气道内的解剖标志，以指导对淋巴结肿大和肺实质内病变的取样。1990年代和2000年代的文献报道cTBNA的诊断率在30-40%范围内[4,5]。提出将ROSE加入cTBNA作为一种技术，旨在提高TBNA抽吸物的诊断率并减少非诊断性操作的频率。随后的文献显示，使用ROSE时诊断率提高（56.2%对比31.3%，p<0.01），并且不充分标本的百分比降低（17.8%对比56.0%，p<0.01）[5]。其他关于ROSE和cTBNA的研究也显示了类似的总诊断率改善[6-8]。ROSE随后被用于EBUS-TBNA，但结果更为混杂，一些指南建议如果在EBUS-TBNA中可用，则可以使用ROSE[9]。29.2.2ROSE的益处ROSE的理论益处相对直接：能够实时改变取样技术，在现场获得即时诊断，将标本分流到适当的收集介质中以帮助最大化诊断率，评估所获取的组织以最大化后续辅助检测，减少额外且风险更高的操作需求，减少操作时间，并总体改善诊断性支气管镜的相关结局。目前，许多学会和指南文件建议在可用时使用ROSE进行EBUS操作[1,2,10,11]。如上所述，ROSE的一些益处包括减少需要取样的淋巴结数量、减少操作次数和减少并发症。大量试验研究了每个部位的针穿次数，ROSE通常要么没有益处，要么减少了所需次数[9,12-17]。然而，ROSE可能更重要的作用在于其与减少获取诊断所需的额外高风险操作（即经支气管活检）的需求相关联[8,12,13,15,18,19]。需要注意的是，我们不是在谈论ROSE与EBUS-TBNA相关并发症的关系。没有证据表明ROSE能降低并发症发生率或执行ROSE本身带来风险，而且由于EBUS-TBNA本身就是一种非常安全的操作，不一定有很好的理由来证明其能够减少并发症。然而，ROSE所能提供的是通过EBUS-TBNA（一种相当安全且诊断率高的操作）为患者提供诊断的能力。相比之下，如果不使用ROSE进行支气管镜检查，尽管无论如何都会对淋巴结进行取样，但由于不知道是否获得了诊断材料，医生很可能会继续进行经支气管肺活检（一种风险更高、并发症发生率更高的操作）来取样肺实质。这种情况确实已在文献中得到证实。一项EBUS-TBNA随机对照试验的次要结局报告称，使用ROSE并未改变TBNA的并发症发生率；然而，ROSE组的总体并发症发生率显著更低（6%对比20%，p=0.01）。作者认为这一发现与经支气管钳活检的使用减少有关[12]。在Sehgal等人的荟萃分析中，ROSE组总体并发症发生率的降低主要归因于为达成诊断所需执行的额外高风险操作减少[16]。Eapen等人分析了AQuIRE数据库中1317名患者，证明经支气管活检的使用是与EBUS并发症发生率增加相关的唯一风险因素，而ROSE减少了经支气管活检的使用[19]。尽管执行ROSE存在成本，但对机构和/或医疗保健系统的总体成本可能是有益的。一些关于资源利用的分析通常支持使用ROSE。在多项研究中，使用ROSE与送检病理的总体样本减少、取样所需耗材减少、标本处理所需耗材减少，以及由于经支气管活检率降低而导致对透视或胸片的需求总体降低相关[8,12,13]。2005年，Baram等人进行了一项成本分析，比较了Medicare对ROSE的报销与为做出诊断所需的额外活检、透视和胸片检查的成本，得出结论认为ROSE是一项具有成本效益的工作[13]。Bruno等人对使用和不使用ROSE的TBNA诊断纵隔淋巴结肿大的成本效益进行了分析。他们得出结论，考虑到仅凭TBNA未能做出诊断后需要通过纵隔镜检查才能诊断的患者数量，总体上有成本节约[20]。Collins等人对接受EBUS-TBNA（使用或不使用ROSE）的患者进行了回顾性分析，以检查资源利用情况。他们报告称，使用ROSE时，每位患者活检的部位数量和送检病理的玻片总数显著减少。他们进一步将此转化为细胞技术员和细胞病理学家准备和审查这些额外样本所花费的时间；得出结论认为ROSE总体上提高了效率[21]。ROSE的另一个潜在益处是教育益处以及肺科和病理科之间沟通的改善[22-24]。ROSE允许支气管镜医生获得关于取样技术的实时反馈[25]，并为细胞病理学学员提供了关键的教育机会[23,26]。ROSE被设计为一个反馈过程，为了使其良好运行，团队在一定程度上被迫紧密合作。这种紧密且直接有效的工作关系通常能促进病理科医生和肺科医生之间的沟通改善[23-26]，所有这些都是为了改善结局和患者护理。虽然没有在支气管镜领域专门研究，但在其他亚专科（胃肠病学）中关于ROSE使用的研究表明，在支气管镜医生经验较少的情况下，ROSE最有帮助。在超声内镜引导下胰腺取样中，在总体活检充分率相对较高的情况下，加入ROSE带来的改善较小；而在总体活检充分率较差的情况下，ROSE的影响似乎相当显著。因此，有迹象表明，在临床医生可能不那么熟练和/或经验不足的情况下，ROSE的影响可能最大[27]。29.2.3ROSE的缺点尽管初步报告显示ROSE提高了诊断率，但随后针对有和无ROSE的EBUS-TBNA的研究表明，ROSE并未像最初认为的那样带来同样的诊断率改善[13,14,18,28,29]。最初的一些热情源于ROSE可能对cTBNA有益；然而，这似乎不一定能转移到EBUS-TBNA。关于有和无ROSE的随机对照试验也已发表，报告诊断率似乎没有显著差异，尽管一些研究可能受到样本量较小的限制[12,15,18]。几项研究也检查了使用ROSE收集的充分标本的百分比，结果不一，一些显示无差异，另一些显示使用ROSE时充分性增加[5,12,14]。Trisolini等人进行了一项随机对照试验，使用有和无ROSE的EBUS-TBNA，以确定对诊断率的影响，特别是关于完成肺癌样本必要分子分析的能力。他们显示使用ROSE有改善趋势，但再次未达到统计学显著性（90.8%对比80.3%，p=0.09），并且可能因样本量小而效能不足[30]。一项荟萃分析也得出结论，ROSE在EBUS-TBNA期间并不能提高诊断率[16]。有时有人主张缩短操作时间是使用ROSE的潜在优势；然而，研究普遍表明使用ROSE对总操作时间没有显著差异[13-15,18,30]。相反，一些研究表明使用ROSE反而增加了操作时间。Diette等人早期的一项观察性研究主要检查诊断率，同时也报告了与支气管镜相关的其他特征。其中一个特征包括使用ROSE时的平均操作时间为39.1分钟，而不使用ROSE时为32.6分钟（p<0.01）[6]。关于为什么会发生这种情况有多种理论。一些人认为，由于这样的研究本质上是观察性的，ROSE可能更常用于更“困难”的病例，或者可能被某些肺科医生使用。然而，Trisolini的一项随机试验表明这些可能都不正确，因为在他们的随机试验中，进行EBUS-TBNA时，ROSE组的中位操作时间也更长（ROSE组20.1分钟，无ROSE组14.3分钟，p=0.001）[12]。他们得出结论（这些作者也同意），增加的时间要求通常与处理和审查玻片所需的额外时间有关。很少有研究探讨使用ROSE是否能减少镇静药物的剂量（由于操作时间缩短）。在两项关于ROSE期间镇静药物使用的研究中，进行支气管镜检查所需的镇静药物剂量要么相似，要么需要增加剂量[6,18]。尽管ROSE与最终病理结果之间的一致率很高，通常报道在90%以上[6,12,14,31]，但仍存在最终诊断改变的可能性[5,6]。最大的理论危害可能是在认为已经做出诊断时过早终止操作，或者在需要更多组织进行额外辅助检测的情况下[13]，这是一个常见的担忧，也被认为是使用ROSE的主要原因之一。在那些过早终止操作的情况下，通常需要额外的侵入性操作，使患者面临与操作相关的更高风险、增加成本，并且由于治疗肿瘤团队将不得不等待额外的检测结果，很可能导致治疗延迟。此外，如果将不正确的初步结果告知患者或过早做出治疗决定，可能导致显著的情绪困扰、对医疗团队的不信任，或者完全是错误的治疗（例如，将非小细胞肺癌当作小细胞肺癌来治疗）。其中一些担忧可能反映在使用ROSE的医生的真实世界实践中。ROSEPETAL研究发表于2023年，是一项对137名介入肺科医生和高级支气管镜医生的调查，内容涉及他们的ROSE可用性、使用、障碍以及向患者讨论结果的做法[32]。根据ROSEPETAL调查，向患者披露初步结果的做法模式存在显著差异，分布如下：33%总是披露ROSE结果，25.6%从不披露ROSE结果，26%有时披露ROSE结果，15%很少披露ROSE结果[32]。与ROSE相关的成本可能是使用的障碍[32]，因为ROSE需要有经验的细胞病理学家的实时投入和在场，以及细胞病理学家和肺科医生之间的工作关系[5,13]。ROSE的直接成本与整个细胞病理学团队/服务的时间和努力相关。不幸的是，ROSE的报销很低，这可能导致与许多调查和/或细胞病理学/病理学会声明相关的潜在障碍。在2019年对美国细胞病理学学会成员的一项调查中，近50%的受访者将报销不足列为可能不进行ROSE的原因[23]。ROSEPETAL调查的受访者将时间限制、缺乏细胞学可用性和日程冲突列为各自机构实施ROSE的三大障碍[32]。这些围绕ROSE的后勤困难和低补偿并非新问题，此前已有描述[33]，包括美国细胞病理学学会的一份立场声明[34]。一些常见的问题包括人员配备和资源，以及基础设施和工作流程后勤。同样，许多这些问题的背后往往是提供ROSE的经济补偿不佳。基于当前程序术语（CPT）编码（CPT代码88172）的ROSE报销在2024年为55.59美元，显著低于标本的最终解读（CPT代码88173，提供167.10美元）或术中病理会诊（即冰冻切片，CPT代码88331，提供100.86美元）[35]。当考虑到一些项目让细胞病理学家全程在场，有时需要30-60分钟的时间时，ROSE的报销就更加不具吸引力。一组作者提出，ROSE的小时报销约为每小时42美元，而阅读外科活检标本为每小时556美元[27]。因此，由于ROSE提供的补偿不能很好地反映所花费的时间，许多细胞学部门提供此服务可能处于亏损状态[36,37]。此外，在支持人员有限和/或细胞病理学家稀缺的地区，这种通常资源密集型的服务可能无法随时获得，这一因素在先前的联合病理/肺科/介入放射学指南中已被承认[1]。这一过程的另一个潜在负担是，在美国，细胞病理学家有临床工作量标准限制。这包括联邦政府标准规定的每日玻片工作量限制。虽然在大型机构中这可能影响不大，但在较小规模的环境中，可能只有有限数量的病理学家参与ROSE，ROSE的工作量可能会对病理科/部门的整体工作流程产生负面影响[38]。由于其中一些问题，已经探索了替代的ROSE规划方式，包括远程细胞病理学。29.2.4远程细胞病理学一些最早的远程细胞病理学可能追溯到1990年代。这些系统相当简单，通常本质上是一张显微照片，远程传输给细胞病理学家进行审查和解读。虽然从某种意义上说，不再需要训练有素的细胞病理学家亲身到场具有开创性，但一个主要缺点是技术员/操作者必须捕获能够代表样本的适当图像进行传输，以便进行适当的解读。此外，图像分辨率可能很差，只能传输有限数量的图像，并且传输速度可能很慢[39]。一些初步研究得出结论，与原始玻片相比，诊断准确性低10%，并且常常不可重复，即使是同一审查者[40]。技术的不断改进现在允许对细胞学玻片进行基本上实时的流式传输，在玻片判读过程中提供出色的图像分辨率和实时反馈[41]。目前已有多个商业系统可用，它们在成本、易用性、图像质量、传输速度和可靠性方面存在差异[41,42]。进一步的进步使得机器人远程细胞病理学得以发展，一些机构已将其用于术中标本的远程判读。机器人远程细胞病理学仍然需要现场操作者，但通常可以是一名熟练制作玻片并将玻片加载到显微镜下的技术员。然而，细胞病理学家可以远程控制关键的显微镜功能，包括载物台移动以及根据需要聚焦/变焦的能力[39,41,42]。展望未来，这些技术仍然存在许多优点和缺点。一个主要的潜在局限性可能包括其在大多数不在大型学术机构或大型实践团体工作的执业细胞病理学家中的适应性和普适性。目前使用远程细胞病理学的一些优势包括：能够获得及时的二次意见（有时以同步方式进行）、远程访问众多会议/肿瘤委员会的能力，以及向医院或医疗系统内不同地理位置的多个服务部门提供细胞病理学服务的能力。一些缺点包括：所需技术的显著成本、对技术基础设施/支持的需求、缺乏标准化培训、需要文件存储，以及需要额外的人力支持和培训[39]。虽然我们认为这些限制都不是不可克服的，但它们可能代表了更广泛采用的重大障碍。29.3标本处理EBUS-TBNA期间的标本处理已成为一个日益重要的课题，部分原因可能是对从同样大小的小型细胞学样本中执行更多检测的需求不断增加。随着非小细胞肺癌（NSCLC）以及其他恶性肿瘤的治疗不断进步，对小样本标本进行适当分流和处理的需求已走到临床探索和研究的前沿。在发现NSCLC标本并随后需要进行分子分析之后，认识到充分的组织取样和处理对于EBUS-TBNA标本至关重要，仍然是可行的技术。因此，2010年发表了一篇“我是如何做的”报告，以提供一些指导[43]。该论文的建议是，可以对标本进行多种不同的分析，从用于细胞学分析的简单风干玻片到用于研究目的的-80°C下组织蛋白储存。他们的建议包括使用涂片和乙醇固定进行细胞学检查，并使用福尔马林固定石蜡包埋样本进行组织病理学检查，作为大多数样本的基础。已经发表了许多关于使用不同收集介质以帮助最大化诊断率和辅助检测的试验；然而，大多数受限于其回顾性和单中心性质。29.3.1制作玻片：涂片与染色使用像ROSE这样的支持技术需要直接制作涂片玻片；然而，即使不使用ROSE，仍然可以制作玻片以帮助最终细胞病理学分析中的整体判读。此外，一些细胞病理学家倾向于使用直接涂片玻片来帮助整体判读，因为这些玻片通常与基于液基细胞学制备或福尔马林固定的玻片具有不同的整体外观。直接涂片应在操作时制作，立即将针中的标本取出到载玻片上。应使用两张干净的载玻片进行“双玻片拉片法”[45]。该方法包括将标本放在一张玻片上，用第二张玻片在持续轻柔的压力下将样本铺展到玻片上，以形成薄而均匀的涂片，产生两张玻片。如果使用ROSE，通常将一张玻片风干并用Romanowsky型染色剂（即Diff-Quik或Giemsa）染色以进行即时判读[2,43,45,46]。另一张玻片用乙醇固定，通常送检Papanicolaou染色[43,45,46]。任何剩余的材料应用于形成细胞块。可以使用管芯、充气注射器和/或生理盐水冲洗进一步排出标本，以获取所有可用材料。比较不同介质收集技术（即涂片、液基细胞学、细胞块、10%中性缓冲福尔马林）的研究大多为回顾性，并且结果常常相互矛盾。因此，有人建议各种细胞学标本都足以用于辅助检测，但应得到验证研究的支持[1,47,48]。29.3.2ROSE的使用制作风干玻片后，细胞病理学家可以对标本进行即时评估。2010年，Cameron等人提供了一种评估通过EBUS-TBNA收集的细胞学标本的算法方法。首先，细胞病理学家将评估标本的充分性。关于什么构成标本的充分性存在分歧，一些人引用每高倍视野40个淋巴细胞，另一些人注意到在没有肉芽肿或恶性细胞的情况下，细胞构成达到30%[2,49]。同样重要的是不存在大量伪影，如粘液、纤毛支气管细胞或软骨。接下来，Cameron等人建议评估是否存在肉芽肿，然后评估是否存在恶性细胞[49]。完成初步评估后，病理学家可以立即告知肺科医生，并可以收集额外的样本。关于在单个淋巴结站位需要多少次针穿才能达到标本充分性，已经进行了一些研究。有趣的是，临床文献中报道的充分率通常高于病理学文献[49]。早期文献使用两到四次针穿通过ROSE达到诊断[5,6]。Chin等人前瞻性评估了88名接受传统TBNA支气管镜检查的患者所需的针穿次数，其中70%使用了ROSE，并注意到诊断率随针穿次数增加至7次，但最终建议4次针穿即可达到充分性，因为77%的恶性肿瘤诊断是在最初4次针穿后得出的[7]。Lee等人前瞻性评估了来自91名患者的126个淋巴结站位，通过EBUS-TBNA使用ROSE收集，以检查诊断率和样本充分性；他们推荐三次针穿，因为第四次并不能提高诊断率。还建议确保至少收集一个组织核心，因为这能提高充分性[50]。Elzamly等人对使用ROSE的EBUS-TBNA进行了回顾性分析，注意到从3次到5次针穿，充分性从63.4%增加到70.3%，但未对两组进行直接统计比较，而是建议使用ROSE检查不超过5次针穿，以便在最大化充分性的同时最小化操作时间并尽可能多地收集组织用于细胞块[51]。29.3.3细胞块材料的收集收集“细胞块”对肺科领域的人来说可能有很多不同的含义，主要的共同点可能是从玻片制备中收集额外的材料用于后续检测/分析。这通常可以描述为将这些额外的标本放入收集介质中，如Cytolyte、Hanks液、生理盐水、福尔马林等[2,43]。然而，病理学家更了解的传统方法涉及将TBNA样本（无论收集方式如何）在制作涂片后用50%乙醇冲洗并离心制成细胞沉淀。该沉淀用福尔马林固定并包埋在石蜡中。然后可以将该样本切成薄片用于额外的检测（即免疫组织化学、分子检测等）[43,46,52]，细胞块在保存结构特征方面可能优于细胞学标本[52]。传统上，FFPE（福尔马林固定石蜡包埋）样本的使用通常经过验证，可用于大多数IHC、FISH和突变分析检测。然而，个别实验室已报告使用非传统标本类型的特定验证方案[53,54]。这种类型的标本处理也得到了最近关于胸部小活检和细胞学标本收集与处理用于辅助研究的协作指南的支持[1]。该指南确定了支持使用“传统”细胞学标本（如涂片和液基细胞学标本）进行高级检测的数据。这种检测的一个大前提是了解并使用适当的经过验证的方案、良好的实验室实践和政府法规[1]。29.3.4免疫组织化学与高级分子检测对于疑似NSCLC的患者，ROSE通常被认为是获取足够样本进行分子检测（可指导治疗并显著改善生存）不可或缺的一部分[9,55]。NCCN指南建议，作为初始诊断的一部分，既要确定组织学亚型，也要获取足够的组织用于临床可操作生物标志物的广泛分子谱分析[55]。对于在晚期确诊的患者，EBUS-TBNA可能是他们唯一用于指导治疗的诊断操作。因此，ROSE可能在建立初步诊断、随后确保获得足够组织进行分子检测方面发挥关键作用。Yarmus等人对85名经EBUS-TBNA联合ROSE诊断为腺癌或NSCLC-NOS的患者进行了回顾性分析，以确定为达到分子谱分析（KRAS、EGFR和ALK检测）充分性所需的针穿次数；他们证明四次针穿通常足以进行分子分析[56]。Fox等人对453名肺科医生进行的一项调查显示，大多数通常进行三到四次额外针穿来收集组织用于生物标志物分析[57]。ROSE的一个理论益处是，来自细胞病理学团队的积极实时反馈可以提高获得足够组织以做出诊断并将标本分流至适当分子检测的机会[2,32,58,59]。在过去的三十年中，肺癌的治疗格局发生了显著变化。随着靶向治疗极大地改善了生存率，生物标志物检测已成为转移性和晚期NSCLC诊断和治疗的核心部分[9,55]。在做出初步诊断后，应特别注意尽可能多地保留样本用于分子检测[55]。NCCN指南还建议考虑到样本量小，考虑预先进行切片用于诊断和预测性检测[55]。随着时间的推移，重要生物标志物的列表不断增长。随着新靶向药物的发现，生物标志物逐渐走向临床相关性的前沿。随着这些新的NSCLC治疗靶点被确定，对相应靶点进行检测的可能性也应增加。这一概念确实在一项单中心回顾性研究中