免疫检查点抑制剂相关皮肤毒性管理指南总结2026

免疫检查点抑制剂相关皮肤毒性管理指南总结2026皮肤毒性(ICI_DERM-1至ICI_DERM-7)斑丘疹(ICI_DERM-1)特征与评估特征为存在斑疹（扁平）和丘疹（隆起）。也称为麻疹样皮疹，是最常见的皮肤不良事件之一，常累及上躯干，向心性扩散，可伴瘙痒。这些特征可用于辅助诊断DRESS综合征（伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹）。该综合征典型特征为斑丘疹，累及面部和耳部，通常在药物暴露后2-8周内出现面部和手部肿胀。脚注：a

特征为斑疹（扁平）和丘疹（隆起）的存在。也称为麻疹样皮疹，是最常见的皮肤不良事件之一，常累及上躯干，向心性扩散，可伴有瘙痒。b

这些特征可辅助诊断DRESS（伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹）综合征。该综合征通常表现为累及面部和耳部的斑丘疹，典型者在药物暴露后2–8周内出现面部和手部肿胀。注意，在先前几周内开始使用的某些高风险药物也可能引起斑丘疹，包括抗癫痫药：卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪、苯巴比妥；抗高尿酸血症药：别嘌醇、非布司他；磺胺类和砜类：复方磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶、氨苯砜；以及其他抗生素：万古霉素、米诺环素、其他β-内酰胺类。KardaunSH,等.BrJDermatol2013;169:1071-1080.c

斑疹/丘疹覆盖<10%体表面积，伴或不伴症状（如瘙痒、烧灼感、紧绷感）。d

斑疹/丘疹覆盖10%–30%体表面积，伴或不伴症状（如瘙痒、烧灼感、紧绷感）；影响工具性日常生活活动(iADLs)。e

斑疹/丘疹覆盖>30%体表面积，伴或不伴相关症状；影响自理性日常生活活动(ADLs)。f

免疫抑制原则(IMMUNO-A)。g

外用皮质类固醇按效价分级：强效（例如，氯倍他索0.05%或氟轻松0.05%[乳膏或软膏]）；中效（例如，曲安奈德0.1%[乳膏、软膏、洗剂]或戊酸倍他米松[洗剂]）。h

免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。i

治疗直至症状改善至≤1级，然后在4–6周内逐渐减量。评估/分级(ASSESSMENT/GRADING)评估项目具体内容体表检查全身体表检查，包括黏膜病史评估既往炎症性皮肤病史活检如特征不典型，考虑进行活检实验室检查嗜酸性粒细胞计数、外周血涂片和肝功能检查(LFTs)^b管理(MANAGEMENT)^f分级标准管理措施轻度(G1)^c斑疹/丘疹覆盖<10%BSA，伴或不伴症状•继续免疫治疗

•局部润肤剂和中等效力皮质类固醇^g涂抹于受累区域

•考虑试用口服抗组胺药以缓解瘙痒症状中度(G2)^d斑疹/丘疹覆盖10%–30%BSA，伴或不伴症状；影响工具性日常生活活动(iADLs)•继续免疫治疗

•局部润肤剂和中等至高效力皮质类固醇^g涂抹于受累区域

•考虑试用口服抗组胺药以缓解瘙痒症状

•如果局部治疗1–2周内无反应，考虑使用泼尼松0.5mg/kg/天

•考虑皮肤科会诊重度(G3)^e斑疹/丘疹覆盖>30%BSA，伴或不伴相关症状；影响自理性日常生活活动(ADLs)•暂停免疫治疗^h

•使用高效力局部皮质类固醇^g治疗受累区域

•泼尼松/静脉注射甲泼尼龙0.5–1mg/kg/天^i

•紧急皮肤科会诊，考虑活检

•考虑住院治疗瘙痒^i评估/分级(ASSESSMENT/GRADING)评估步骤：全身皮肤检查，包括黏膜考虑进行全身受累相关检查，包括大疱性类天疱疮抗体、血尿素氮/肌酐、肝功能测试、甲状腺功能测试以及胆汁酸评估既往炎症性皮肤病史管理方案(MANAGEMENT^f)等级管理措施一般性管理(G1–G3)口服抗组胺药

使用无香味润肤霜进行全身保湿轻度(G1)^k继续免疫治疗^h

对受影响区域使用中等效力的外用皮质类固醇^g，以缓解局部瘙痒

考虑使用非处方的局部麻醉/止痒霜^n中度(G2)^l/重度(G3)^m暂停免疫治疗^h

泼尼松/静脉注射甲泼尼龙0.5–1毫克/公斤/天^i

对于神经病理性瘙痒，考虑使用加巴喷丁类药物（加巴喷丁、普瑞巴林）

如果1个月后无反应，考虑使用度普利尤单抗或窄谱中波紫外线B(UVB)光疗

紧急皮肤科会诊脚注^f

免疫抑制原则(IMMUNO-A)。^g

按效力划分的外用皮质类固醇：高效力（例如，氯倍他索0.05%或氟轻松0.05%[乳膏或软膏]）；中等效力（例如，曲安奈德0.1%[乳膏、软膏、洗剂]或倍他米松戊酸酯[洗剂]）。^h

免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。^i

治疗直至症状改善至≤1级，然后在4–6周内逐渐减量。^k

轻度或局部性；间歇性；伴有或不伴有皮疹的剧烈瘙痒感。评估血清IgE和组胺水平；对于组胺升高考虑口服抗组胺药，对于IgE升高考虑奥马珠单抗。^l

剧烈或广泛性分布，限制自我护理性日常生活活动(ADLs)或睡眠。（例如，水肿、丘疹、抓痕、苔藓样变、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动(iADLs)。^m

剧烈或广泛性分布，持续性，限制自我护理性日常生活活动(ADLs)或睡眠。^n

包括以下活性成分的局部外用产品：氢化可的松0.5%或1%、苯海拉明、普拉莫星、樟脑、薄荷醇。脚注f免疫抑制原则(IMMUNO-A)。g外用皮质类固醇按效价分级：强效（例如，氯倍他索0.05%或氟轻松0.05%[乳膏或软膏]）；中效（例如，曲安奈德0.1%[乳膏、软膏、洗剂]或戊酸倍他米松[洗剂]）。h免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。i治疗直至症状改善至≤1级，然后在4–6周内逐渐减量。l强烈或广泛；间歇性；因搔抓引起的皮肤改变（如水肿、丘疹、抓痕、苔藓样变、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动(iADLs)。o特征为皮肤炎症和存在充满液体的水疱。最常见的免疫相关不良事件(irAE)是大疱性类天疱疮。pStevens-Johnson综合征(SJS)、SJS/TEN重叠综合征及中毒性表皮坏死松解症(TEN)分别表现为真皮分离累及<10%、10%–30%和>30%的体表面积(BSA)。该综合征被认为是一种影响皮肤和黏膜的超敏反应综合征。q皮肤活检应在皮损周围完整皮肤上进行。应进行两次活检，其中一次送检直接免疫荧光，使用Michel培养基（如可用），如不可用则使用生理盐水。r可考虑进行以下血清学检测以排查自身免疫性/irAE相关的大疱性疾病：大疱性类天疱疮抗体，桥粒芯蛋白1和3（天疱疮）抗体，间接免疫荧光（抗皮肤抗体）。s无症状；水疱覆盖<10%BSA。t水疱覆盖10%–30%BSA；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动(iADLs)。u水疱覆盖>30%BSA；限制自理性日常生活活动(self-careADLs)。v水疱覆盖>30%BSA；伴有液体或电解质异常；需要ICU或烧伤病房监护。w1000mg每2周一次，共2次（联合逐渐减量的糖皮质激素），随后在第12和18个月根据需要给予利妥昔单抗500mg维持治疗。JolyP,等.Lancet2017;389:2031-2040。xShipmanWD,等.BrJDermatol2023;189:339-341。yAhmedAR.JAmAcadDermatol2001;45:825-835。zIVIG2g/kg，分为等量剂量，在连续2–5天内给予。重要安全信息请参阅FDA批准的药品说明书。aa可考虑免疫抑制疗法（如依那西普、环孢素）。当患者出现广泛皮肤分离（水疱或糜烂）后，应权衡感染风险与免疫抑制的潜在益处。水疱性疾病(ICI_DERM-3)检查(适用于大疱性皮炎、SJS/TEN)检查项目具体内容皮肤活检在皮损周围完整皮肤上进行，应进行两次活检，其中一次送检直接免疫荧光（使用Michel培养基，如无则用生理盐水）血清学检测（可考虑）大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1和3（天疱疮）抗体、间接免疫荧光（抗皮肤抗体）大疱性皮炎分级标准管理措施轻度(G1)无症状，水疱覆盖<10%BSA暂停免疫治疗；强效外用皮质类固醇中度(G2)水疱覆盖10%-30%BSA，疼痛性水疱；影响工具性日常生活活动暂停免疫治疗；泼尼松/甲泼尼龙0.5-1mg/kg/天重度(G3)水疱覆盖>30%BSA；影响自理性日常生活活动永久停用免疫治疗；住院治疗；紧急皮肤科、眼科、泌尿科转诊；甲泼尼龙/泼尼松1-2mg/kg/天；如确诊大疱性类天疱疮，推荐使用度普利尤单抗作为减少类固醇用量的措施；考虑其他减少类固醇用量的选择：IVIG（1g/kg/天×2天，然后每月一个周期直至清除）作为利妥昔单抗或度普利尤单抗的辅助治疗，或利妥昔单抗（1000mg每2周一次，共2次，联合逐渐减量的糖皮质激素；然后在第12和18个月根据需要进行500mg维持治疗）危及生命(G4)水疱覆盖>30%BSA，伴有液体或电解质异常；需ICU或烧伤病房同重度(G3)管理特征：皮肤炎症和存在充满液体的水疱，最常见的免疫相关不良事件是大疱性类天疱疮。Stevens-Johnson综合征(SJS)/中毒性表皮坏死松解症(TEN)分级/类型特征管理措施SJS

（<10%BSA）

SJS/TEN重叠

（10%-30%BSA）

TEN

（>30%BSA）真皮分离，累及对应体表面积；影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征永久停用免疫治疗；评估全部用药清单，寻找其他可能的致病药物（如抗生素或抗惊厥药）；住院治疗，需要烧伤中心或ICU级别的监护；紧急皮肤科、眼科、泌尿科转诊；考虑IVIG（1g/kg/天，按药品说明书分次给药，持续3-4天）；可考虑免疫抑制疗法（如依那西普、环孢素），但患者出现广泛皮肤分离（水疱或糜烂）后，应权衡感染风险与免疫抑制的潜在益处扁平苔藓和苔藓样病变分级管理方案分级标准管理措施轻度(Mild)受累体表面积(BSA)<10%•继续免疫治疗并评估外用皮质类固醇的疗效

•强效外用皮质类固醇^g,dd或0.1%他克莫司软膏中度(Moderate)BSA10%–30%，或对强效外用皮质类固醇无效•暂停免疫治疗^h

•强效外用皮质类固醇^g,dd或0.1%他克莫司软膏

•口服抗组胺药

•泼尼松0.5–1毫克/公斤/天^ee

•窄谱UVB光疗（如可获得且可行）

•考虑转诊至皮肤科

•如果无效，则按重度进行治疗重度(Severe)BSA>30%•暂停免疫治疗^h

•强效外用皮质类固醇^g,dd或0.1%他克莫司软膏

•泼尼松/静脉注射甲泼尼龙0.5–1毫克/公斤/天^ee

•考虑转诊至皮肤科

•考虑激素节约型免疫抑制剂^ff

•考虑阿维A酸（如无生育能力）

•考虑度普利尤单抗脚注翻译(FOOTNOTES)^f

免疫抑制原则(IMMUNO-A)。^g

按效力划分的外用皮质类固醇：高效力（例如，氯倍他索0.05%或氟轻松0.05%[乳膏或软膏]）；中等效力（例如，曲安奈德0.1%[乳膏、软膏、洗剂]或倍他米松戊酸酯[洗剂]）。^bb

ShivJV,etal.JAMADermatol2016;152:1128-1136;MastertonWM,etal.BrJDermatol2017;177:1316-1326.^cc

躯干和四肢出现紫罗兰色（深红/紫色）的无鳞屑丘疹和斑块，伴有显著瘙痒。口腔和外阴黏膜出现糜烂和条纹（白色交叉线）。^dd

黏膜病变考虑使用凝胶剂，头皮病变考虑使用溶液剂，其他受累区域考虑使用乳膏/洗剂/软膏。^ee

治疗直至症状改善至1级，然后在3周内逐渐减量。^ff

硫唑嘌呤、环孢素、羟氯喹、甲氨蝶呤和霉酚酸酯。^h

免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)银屑病(Psoriasis)及银屑病样疾病(psoriasisformdiseases)gg,hh评估/分级(ASSESSMENT/GRADING)体格检查(Physicalexamination)考虑口腔和牙齿评估(Consideroralanddentalevaluation)考虑皮肤活检(Considerskinbiopsy)考虑皮肤科会诊(Considerdermatologyconsultation)管理方案(MANAGEMENT)f分级标准管理措施轻度(Mild)<10%体表面积(BSA)•继续免疫治疗

•强效外用皮质类固醇^g

•考虑转换为非类固醇外用疗法，如0.1%他克莫司或0.005%钙泊三醇，用于间擦部位或面部位置的长期管理

中度(Moderate)10%–30%体表面积(BSA)或对强效外用皮质类固醇无反应•暂停免疫治疗^h

•强效外用皮质类固醇^g

•考虑转换为非类固醇外用疗法，如0.1%他克莫司或0.005%钙泊三醇，用于间擦部位或面部位置的长期管理

•窄谱中波紫外线B(UVB)光疗（如果可行）

•考虑以下药物：阿普米司特(Apremilast)；阿维A酸(Acitretin)（如无生育能力）；环孢素(Cyclosporine)；甲氨蝶呤(Methotrexate)

•转诊至皮肤科，考虑使用已获批的生物制剂^II

•若无反应，按重度处理重度(Severe)>30%体表面积(BSA)•暂停免疫治疗^h

•强效外用皮质类固醇^g

•考虑转换为非类固醇外用疗法，如0.1%他克莫司或0.005%钙泊三醇，用于间擦部位或面部位置的长期管理

•窄谱中波紫外线B(UVB)光疗（如果可行）

•考虑以下药物：阿普米司特(Apremilast)；阿维A酸(Acitretin)（如无生育能力）；环孢素(Cyclosporine)；甲氨蝶呤(Methotrexate)

•转诊至皮肤科，考虑使用已获批的生物制剂^II脚注(FOOTNOTES)^f

免疫抑制原则(IMMUNO-A)。^g

按效力划分的外用皮质类固醇：高效力（例如，氯倍他索0.05%或氟轻松0.05%[乳膏或软膏]）；中等效力（例如，曲安奈德0.1%[乳膏、软膏、洗剂]或倍他米松戊酸酯[洗剂]）。^h

免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。^ii

包括针对特定疾病已获批的生物制剂（如TNF-α、IL-23、IL-17抑制剂）。^hh

厚层红色鳞屑性斑块，突出于伸侧表面、头皮、脐部和肢端。口腔粘膜炎(ICI_DERM-6)特征特征为牙龈和/或口咽部刺激，红/白病变和/或溃疡，扁平苔藓，或粘膜炎。评估/分级(ASSESSMENT/GRADING)综合黏膜检查评估既往皮肤病史以寻找大疱性疾病证据^k疼痛评分/饮食限制评估考虑进行黏膜活检以进行组织病理学和直接免疫荧光检查考虑感染性炎症和溃疡，包括单纯疱疹病毒(HSV)聚合酶链反应(PCR)和真菌培养评估联合用药方案中细胞毒药物的作用脚注(FOOTNOTES)^f免疫抑制原则(IMMUNO-A)。^h免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。^ee治疗直至症状改善至1级，然后在3周内逐渐减量。^jj受刺激的牙龈和/或口咽、红/白病变和/或溃疡、扁平苔藓或黏膜炎；关于扁平苔藓的管理，参见[ICI_DERM-4]。^kk如果出现相关的自身免疫性大疱病[天疱疮（抗桥粒芯蛋白1和3）]或大疱性类天疱疮（抗大疱性类天疱疮抗原1和2），可考虑进行以下血清学检测。如果免疫学检查证实为自身免疫病，请将大疱性疾病转诊至[ICI_DERM-3]。^ll避免进食坚硬、辛辣、酸性或过热的食物/饮料，以最大程度地提高舒适度。^mm每6小时口服地塞米松0.5毫克/5毫升溶液；复方布地奈德3毫克/10毫升溶液；或高效力/超高效力外用皮质类固醇，如0.05%氟轻松凝胶、0.05%氯倍他索凝胶、0.05%增强型倍他米松二丙酸酯凝胶，或非类固醇抗炎药如0.1%他克莫司软膏。^oo协助管理持续性黏膜炎，或如果累及口咽/喉部；如果是轻度则予以考虑，如果是中度或重度（特别是涉及气道时）则强烈考虑。^pp质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻滞剂。^qq神奇漱口水（等量的苯海拉明、抗酸剂和黏稠利多卡因）。分级与管理(GRADING&MANAGEMENT)分级标准管理措施轻度(G1)仅需限制部分食物•继续免疫治疗

•考虑抑酸治疗^pp

•考虑对局部性黏膜炎（溃疡）进行病灶内皮质类固醇注射，用于对局部治疗无效的情况

•局部麻醉剂^qq中度(G2)仅能进食软食/流质•暂停免疫治疗^h

•考虑对局部性黏膜炎（溃疡）进行病灶内皮质类固醇注射，用于对局部治疗无效的情况

•泼尼松或静脉注射甲泼尼龙0.5–1毫克/公斤/天^ee

•如有临床指征且之前未进行，行唇部/口腔活检重度(G3–4)无法进食•暂停免疫治疗^h

•住院治疗

•泼尼松或静脉注射甲泼尼龙1–2毫克/公斤/天^ee

•如有临床指征且之前未进行，行唇部/口腔活检总体原则(General)

—适用于所有分级类别具体措施基础管理•饮食调整、营养评估和补充^ii

•良好的口腔卫生（例如，氯己定漱口液）

•局部抗炎药物（口服液体[漱口后吐出]或凝胶剂型）^mm病情进展处理•如果一个月后病情进展或无反应，考虑启动激素节约型免疫抑制剂，如甲氨蝶呤或霉酚酸酯转诊建议•如有条件，转诊至：皮肤科、牙科/口腔病理学^nn、耳鼻喉科(ENT)^oo第一部分：干口症(Drymouth/Siccasyndrome)rr评估/分级(ASSESSMENT/GRADING)评估项目内容用药回顾回顾用药史，尽可能避免使用导致口干的药物水合状态评估水合状态唾液评估评估舌下/口底是否有唾液潴留；评估唾液的黏稠度口腔检查评估牙齿和牙龈萎缩情况自身抗体抗SS-A和抗SS-B（自身抗体检测）管理(MANAGEMENT)分级管理措施轻度(G1)tt•继续免疫治疗

•饮食调整ii

•改善水合状态，限制咖啡因摄入

•局部舒适措施（小口喝水、唾液替代品、保湿无酒精漱口水、喷雾或儿童牙膏）

•唾液刺激剂（无糖口香糖、含片或糖果）中度(G2)v/重度(G3)uu•暂停免疫治疗^h

•饮食调整ii

•额外的局部措施（唾液替代品、漱口水）

•泼尼松20–40毫克/天，持续2–4周，然后逐渐减量^xx

•全身唾液刺激剂（西维美林或毛果芸香碱）

•转诊风湿免疫科

•牙科转诊yy或如条件允许转诊口