家庭医生式健康管理签约服务协议书合同

甲方（服务提供方）：[社区卫生服务中心/乡镇卫生院名称，或其他医疗机构全称]（以下简称“甲方”）地址：[甲方详细地址]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]联系电话：[甲方联系电话]乙方（服务接受方）：家庭成员代表姓名：[家庭成员代表姓名]与家庭关系：[例如：户主]家庭详细住址：[乙方家庭详细住址]联系电话：[乙方家庭主要联系电话]家庭成员清单（可另附页）：1.[姓名]，关系：[]，身份证号：[]，联系方式：[]2.[姓名]，关系：[]，身份证号：[]，联系方式：[]3.[姓名]，关系：[]，身份证号：[]，联系方式：[]（根据实际家庭成员数量增减）鉴于：1.甲方是依法成立并具备提供基本医疗、公共卫生及健康管理服务资质的医疗机构。2.乙方为维护家庭成员健康，自愿接受甲方提供的家庭医生式健康管理签约服务。3.甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方为乙方家庭成员提供家庭医生式健康管理签约服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。第一条服务宗旨与目标1.1服务宗旨：以乙方家庭成员健康为中心，通过建立稳定的医患关系，为乙方家庭成员提供连续、综合、个性化的健康管理服务，提升家庭健康素养和生活质量。1.2服务目标：帮助乙方家庭成员建立健康生活方式，预防和控制慢性病发生发展，及时发现健康风险，提供便捷、优质的基本医疗和健康咨询服务。第二条服务对象与周期2.1服务对象：本协议约定的服务对象为乙方在本协议附件所列明的全部家庭成员（以下统称“服务对象”）。若家庭成员发生变动（如新增、迁出等），乙方应及时书面通知甲方，双方协商办理服务对象变更手续。2.2服务周期：本协议服务期限为[壹]年，自[XXXX年XX月XX日]起至[XXXX年XX月XX日]止。第三条服务内容与方式甲方根据乙方家庭成员的健康状况和需求，组织家庭医生服务团队（以下简称“家庭医生团队”）为乙方提供以下服务：3.1健康档案管理：3.1.1为乙方家庭成员建立和完善电子及纸质健康档案，记录个人基本信息、健康史、重要疾病史、预防接种史、体检结果等。3.1.2根据服务对象健康状况变化，及时更新健康档案信息。3.2健康评估与规划：3.2.1定期或根据需要对服务对象进行健康状况评估，识别健康危险因素。3.2.2针对不同年龄段、不同健康状况的服务对象，制定个体化的健康管理计划和健康促进方案。3.3基本医疗服务：3.3.1提供常见病、多发病的诊疗服务。3.3.2开展合理用药指导，提供处方服务。3.3.3根据病情需要，提供转诊至上级医疗机构的建议和协助，优先预约专家门诊、检查和住院服务（具体转诊流程及范围按甲方规定执行）。3.4预防保健服务：3.4.1提供国家基本公共卫生服务项目，如孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理、慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理等。3.4.2开展预防接种服务指导与提醒。3.4.3提供健康生活方式指导，包括合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.5健康咨询与教育：3.5.1通过门诊咨询、电话、微信、家庭医生签约APP等多种方式，提供24小时（或约定时段）健康咨询服务。3.5.2组织或推送健康科普知识、疾病预防、季节性养生等健康教育资料。3.6重点人群健康管理：3.6.1对老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群，提供更为精细化、个性化的健康管理服务，包括定期随访、健康监测、用药提醒等。3.7其他约定服务：（可根据实际情况填写，如：[例如：家庭病床服务（需符合条件）、安宁疗护指导、体检报告解读等]）服务方式：主要包括门诊服务、电话随访、微信沟通、家庭访视（根据需求及甲方规定）、健康讲座、线上咨询等。具体服务方式由双方根据实际情况协商确定。第四条双方的权利与义务4.1甲方的权利与义务：4.1.1权利：(1)有权要求乙方提供真实、准确的家庭成员健康信息及相关资料。(2)有权按照本协议约定收取服务费用（如适用，需明确免费则填写“本服务为免费提供”）。(3)在提供服务过程中，如发现乙方家庭成员存在危及自身或他人健康的情况，有权建议其及时就医或采取相应措施。4.1.2义务：(1)组织合格的家庭医生团队为乙方提供本协议约定的服务内容。(2)向乙方明确告知家庭医生团队的组成、联系方式及服务流程。(3)尊重乙方的知情权、选择权和隐私权，保护乙方家庭成员的个人信息和健康数据安全。(4)按照相关法律法规和医疗规范提供医疗服务，确保服务质量与安全。(5)对乙方提出的合理服务需求应予以积极回应和妥善处理。4.2乙方的权利与义务：4.2.1权利：(1)有权享受本协议约定的家庭医生团队提供的健康管理服务。(2)有权了解服务内容、流程、收费标准（如适用）及家庭医生团队的基本情况。(3)有权对甲方的服务质量提出意见和建议，对不满意之处可向甲方相关部门投诉。(4)有权自主选择就医机构，但在甲方就诊或经甲方转诊可获得约定的优先服务。4.2.2义务：(1)向甲方提供真实、完整的家庭成员个人信息、健康状况及病史资料。(2)配合家庭医生团队开展健康管理服务，遵守医嘱，积极参与健康促进活动。(3)尊重家庭医生团队的劳动，遵守甲方的各项规章制度。(4)如联系方式、家庭住址等重要信息发生变更，应及时通知甲方。(5)按照约定支付服务费用（如协议涉及付费服务）。第五条服务费用与支付方式5.1本协议项下的家庭医生式健康管理签约服务为：[请选择并填写：免费服务/有偿服务]。（如为有偿服务，请详细说明：）服务费用标准：人民币[]元/家庭/年（或其他计费方式）。5.2支付方式：[如：现金支付/银行转账/医保个人账户支付/其他方式]。5.3支付时间：[如：协议签订之日起XX日内/按季度/年度支付]。5.4甲方收款账户信息（如适用）：开户名：[甲方账户名称]开户行：[甲方开户银行]账号：[甲方银行账号]第六条保密条款6.1甲方应对在服务过程中获取的乙方家庭成员的个人信息、健康数据、病史资料等所有隐私信息承担保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或为保护公共利益、患者生命健康所必需的除外。6.2本保密义务在本协议终止后仍然有效。第七条协议的变更、解除与终止7.1本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。7.2乙方家庭成员因搬迁等原因不再属于甲方服务区域的，乙方可提前[XX]日书面通知甲方解除本协议，双方互不承担违约责任。7.3甲方因政策调整、机构撤并等不可抗力因素无法继续提供服务的，应提前[XX]日书面通知乙方，并协助乙方办理相关后续事宜。7.4服务期限届满，本协议自动终止。如需续约，双方应在服务期满前[XX]日内协商办理。7.5任何一方严重违反本协议约定，经另一方书面催告后[XX]日内仍未改正的，守约方有权单方解除本协议，并可要求违约方承担相应责任。第八条违约责任8.1甲方未能按照协议约定提供服务，或提供的服务存在瑕疵，给乙方造成损失的，乙方有权要求甲方采取补救措施或赔偿损失（法律法规另有规定的除外）。8.2乙方提供虚假信息、不配合甲方工作，或无故拖欠服务费用（如适用），经甲方催告后仍不改正的，甲方有权暂停或终止服务，并保留追究乙方相应责任的权利。8.3因乙方自身原因导致健康状况恶化或发生意外，甲方已尽到合理告知和诊疗义务的，甲方不承担责任。第九条不可抗力9.1“不可抗力”是指双方在签订协议时不能预见、对其发生和后果不能避免且不能克服的事件，如地震、台风、洪水、战争、政策重大调整等。9.2若因不可抗力导致任何一方无法履行本协议义务，受影响一方应立即通知另一方，并在合理期限内提供不可抗力详情及证明文件。双方应根据不可抗力的影响程度，协商决定是否延迟履行、部分履行或终止本协议，因不可抗力造成的损失，双方互不承担责任。第十条争议解决10.1本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第十一条其他11.1本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2本协议附件（如有《家庭成员清单》、《具体服务包内容》等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具