2026年.慢性阻塞性肺疾病诊治指南

前言慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）作为一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。近年来，全球范围内慢阻肺的发病率与死亡率仍居高不下，给患者家庭及社会医疗体系带来了沉重负担。随着对疾病认识的不断深入和诊疗技术的持续进步，适时更新和完善诊治指南，对于规范临床实践、提升医疗质量、改善患者预后具有至关重要的意义。本指南在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践经验，对慢阻肺的诊断、评估、治疗及管理策略进行了系统梳理和更新，旨在为广大临床医师提供更为科学、实用的指导。一、定义与诊断（一）定义慢阻肺是以气道和/或肺泡异常为特征的疾病，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，存在持续性呼吸系统症状和气流受限。其病理生理基础主要包括气道炎症、气道重塑和肺实质破坏（肺气肿），导致气道阻力增加，肺弹性回缩力下降。（二）诊断1.临床线索：主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，这些症状可单独或同时存在。危险因素暴露史是重要的诊断参考，包括吸烟史（尤其是长期大量吸烟）、职业粉尘和化学物质接触史、室内外空气污染暴露史等。对于有上述症状和危险因素的个体，应考虑慢阻肺的可能。2.肺功能检查：是诊断慢阻肺的金标准。使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<0.70，可确定存在持续性气流受限，是诊断慢阻肺的必备条件。FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）可用于评估气流受限的严重程度。3.鉴别诊断：需与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺间质纤维化等疾病相鉴别。哮喘多为早年发病，症状具有明显的变异性和可逆性；支气管扩张症常有反复咯血和固定湿啰音；肺间质纤维化则以进行性加重的限制性通气功能障碍和弥漫性肺部阴影为特征。二、评估对慢阻肺患者的评估应全面系统，包括症状严重程度、气流受限程度、急性加重风险、合并症情况以及整体健康状况和生活质量，以制定个体化的管理方案。（一）症状评估推荐使用经过验证的症状评估工具，如慢阻肺评估测试（CAT）或改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）。CAT评分可全面评估患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难、活动能力、睡眠和精力等多方面症状对生活质量的影响；mMRC主要侧重于呼吸困难的严重程度。（二）气流受限严重程度分级根据使用支气管扩张剂后的FEV1%pred，将气流受限严重程度分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV1%pred≥80%GOLD2级（中度）：50%≤FEV1%pred<80%GOLD3级（重度）：30%≤FEV1%pred<50%GOLD4级（极重度）：FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭（三）急性加重风险评估急性加重是慢阻肺自然病程中的重要事件，与疾病进展、生活质量下降和死亡率增加密切相关。评估急性加重风险主要基于：1.既往急性加重病史：过去一年发生≥2次急性加重或因急性加重住院≥1次，提示未来急性加重风险较高。2.FEV1%pred：FEV1%pred<50%通常提示急性加重风险增加。结合上述两项指标，可将患者分为不同的风险组别，指导治疗策略的选择。（四）合并症评估慢阻肺常合并多种疾病，如心血管疾病（冠心病、心力衰竭、高血压等）、骨质疏松、焦虑抑郁、糖尿病、肺癌等，这些合并症不仅影响患者的生活质量和预后，也可能增加急性加重的风险。因此，在首次诊断和后续随访中，均应注意筛查和评估合并症，并给予相应的管理。三、治疗与管理慢阻肺的治疗目标是减轻当前症状、降低未来风险（减少急性加重频率和严重程度，延缓疾病进展，改善健康状况和运动耐力，降低死亡率）。治疗应采取综合性、个体化的策略，包括药物治疗和非药物治疗。（一）稳定期治疗1.戒烟：是所有吸烟慢阻肺患者最重要的干预措施，应强烈建议并帮助患者戒烟。可提供戒烟咨询、行为干预以及必要的药物治疗（如尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰等）。避免暴露于二手烟及其他有害气体、颗粒。2.药物治疗：支气管扩张剂：是缓解症状的核心药物。根据作用时间分为短效和长效。短效β2受体激动剂（SABA）和短效抗胆碱能药物（SAMA）：适用于按需缓解症状。长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）：能更持久地改善肺功能和症状，减少急性加重，推荐用于中重度气流受限或有明显症状的患者，通常作为初始维持治疗的选择。LABA+LAMA联合治疗：与单药相比，能更显著改善肺功能、症状和生活质量，进一步降低急性加重风险，适用于症状控制不佳或急性加重风险较高的患者，已成为中重度慢阻肺患者的主流治疗选择之一。吸入糖皮质激素（ICS）：ICS与LABA联合使用（ICS/LABA）能改善症状、肺功能和生活质量，减少急性加重。但其长期使用可能增加肺炎等不良反应的风险。ICS的使用应严格掌握指征，主要推荐用于有频繁急性加重史（过去一年≥2次中重度急性加重或因急性加重住院≥1次）且血嗜酸性粒细胞水平升高的患者，或与LABA/LAMA联合治疗后仍有急性加重的患者。对于FEV1%pred<60%的患者，在考虑ICS获益的同时，需权衡其风险。其他药物：磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺且有频繁急性加重史的患者，可考虑添加口服PDE-4抑制剂，以减少急性加重。常见不良反应包括腹泻、恶心、头痛等。祛痰药：对于痰液黏稠、排痰困难的患者，可酌情使用祛痰药物（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等），部分药物可能兼具抗氧化和一定的抗炎作用，有助于减少急性加重。茶碱类药物：因其治疗窗窄、不良反应较多，且疗效不如新型支气管扩张剂，目前在慢阻肺治疗中的地位已下降，仅在其他支气管扩张剂疗效不佳或无法获得时考虑低剂量使用。3.非药物治疗：肺康复治疗：是一项重要的非药物干预措施，通过综合的运动训练、教育和行为改变，可显著改善患者的运动耐力、呼吸困难症状和生活质量，应作为稳定期慢阻肺患者管理的重要组成部分，适用于各级别气流受限的患者。氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于极重度慢阻肺患者（FEV1%pred<30%）伴慢性静息性低氧血症（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症），或PaO2在55-60mmHg之间但伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症的患者。LTOT的目标是使患者在静息、睡眠和活动时的SaO2维持在90%以上，以改善生存率和生活质量。通气支持：对于存在慢性高碳酸血症性呼吸衰竭的患者，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NPPV）可改善气体交换，缓解呼吸困难，降低住院风险，提高生活质量。外科治疗：对于特定患者，如严重肺气肿患者，肺减容术（LVRS）或肺大疱切除术可能改善症状和肺功能。肺移植是终末期慢阻肺患者的一种治疗选择，但受限于供体和手术风险。疫苗接种：每年接种流感疫苗，每1-5年接种肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染，减少急性加重风险。（二）急性加重期治疗慢阻肺急性加重是指患者呼吸系统症状急性恶化，超出日常变异范围，需要调整治疗方案的事件。1.评估与监测：评估病情严重程度，监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气（必要时）、心电图、胸部影像学及血常规、生化等指标。2.氧疗：目标是维持SaO2在88%-92%，避免吸氧浓度过高导致二氧化碳潴留加重和氧中毒。3.支气管扩张剂：首选短效支气管扩张剂，通常采用雾化吸入给药。SABA联合SAMA比单一使用效果更好。4.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和氧合，减少早期复发和住院时间。推荐使用口服或静脉注射甲泼尼龙，疗程通常为5-7天，避免长期大剂量使用。5.抗生素：当患者出现呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰（即“急性加重三联征”）时，应考虑使用抗生素。根据当地病原菌分布和耐药情况选择合适的抗生素，疗程一般为5-7天。6.呼吸支持：无创正压通气（NPPV）：是中重度急性加重伴呼吸衰竭患者的首选呼吸支持方式，可有效改善气体交换，降低气管插管率和死亡率，应尽早使用。有创机械通气：对于NPPV失败或存在NPPV禁忌证的严重呼吸衰竭患者，应及时进行有创机械通气治疗。7.其他治疗：注意维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持，预防深静脉血栓形成等。四、预防与健康促进慢阻肺的预防应从源头抓起，采取综合性措施：1.一级预防：主要是减少危险因素暴露，核心是控制吸烟，加强职业防护，改善室内外空气质量，推广健康的生活方式。2.二级预防：早期发现和诊断慢阻肺，对高危人群（如长期吸烟者、有职业暴露史者、有慢性呼吸道症状者）进行肺功能筛查，实现早诊早治，延缓疾病进展。3.患者教育与自我管理：对患者及其家属进行疾病知识教育，使其了解慢阻肺的病因、症状、治疗和预防知识，掌握吸入装置的正确使用方法，学会自我监测症状和识别急性加重的早期征象，以便及时就医。鼓励患者参与自我管理计划，提高治疗依从性。五、总结与展望慢阻肺的管理