（2025年版）围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识解读

围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识（2025版）解读围手术期高血糖是外科临床极为常见的代谢异常问题，可分为糖尿病患者术前已知/未诊断的高血糖、手术应激诱发的应激性高血糖两大类。数据显示围手术期高血糖发生率可达20%~40%，合并高血糖的患者术后感染、心血管不良事件、伤口愈合不良等并发症风险较血糖正常者升高2~3倍，显著延长住院时间、升高病死率。随着外科快速康复理念（ERAS）的普及，营养支持作为围手术期管理的核心环节，如何在保障营养供给的同时稳定控制血糖，一直是临床争议的焦点。2025版专家共识在2018版基础上，整合了近7年来全球新增的循证医学证据，对围手术期高血糖营养管理的多个核心问题进行了更新与明确，对临床实践具有重要的指导价值，本文对其核心要点进行解读。一、共识更新的背景与定位相较于旧版共识，2025版共识最大的特点是将营养支持治疗与血糖管理深度整合，打破了以往“营养归营养、降糖归降糖”的分割式管理思路。共识由中华医学会肠外肠内营养学分会联合外科学分会、内分泌学分会共同制定，纳入了12项近年发表的大样本多中心RCT研究、3项真实世界研究证据，针对不同手术类型、不同人群的围手术期高血糖给出了分层、可落地的推荐意见，总共提出24条推荐，其中10条为新增推荐，9条更新了推荐等级，覆盖从术前评估到术后随访的全流程管理。二、核心内容更新要点解读（一）围手术期高血糖诊断与分层优化旧版共识未对围手术期高血糖进行明确分层，临床管理多采用统一标准。2025版共识明确了围手术期高血糖的诊断标准：即围手术期任意时间血糖≥7.8mmol/L即可诊断，同时根据血糖水平与临床风险分为三层：轻度高血糖：7.8~10.0mmol/L，中度高血糖：10.1~13.9mmol/L，重度高血糖：≥14.0mmol/L。同时要求临床必须区分糖尿病性高血糖与应激性高血糖，推荐术前常规检测糖化血红蛋白（HbA1c），HbA1c≥6.5%提示为糖尿病性高血糖，HbA1c<6.5%考虑为应激性高血糖，两类人群的营养干预策略与血糖控制目标存在差异，这一分层为个体化管理提供了基础。（二）营养风险筛查与评估整合血糖管理2025版共识明确推荐所有拟行手术的患者，在术前营养风险筛查环节必须同步完成血糖评估，不再分开进行。对于年龄≥45岁、肥胖（BMI≥28kg/m²）、有糖尿病家族史、糖皮质激素长期使用史的患者，即使无糖尿病病史，也必须常规检测空腹血糖与HbA1c，避免漏诊未诊断的糖尿病。对于已经存在高血糖的患者，除采用NRS2002评估营养风险外，还需要补充评估血糖波动情况、糖尿病慢性并发症情况，为后续营养方案制定提供依据。（三）营养支持指征与时机的调整旧版共识仅针对中大型手术推荐围手术期营养支持，2025版共识拓宽了指征：对于存在营养风险（NRS2002≥3分）合并高血糖的患者，无论手术大小，均推荐给予针对性营养支持干预。术前干预时机方面，推荐对于重度营养风险合并中度及以上高血糖的患者，术前给予1~2周的营养支持联合血糖调控后再行择期手术，可降低术后并发症风险达25%。术后营养支持方面，共识强调高血糖不是推迟术后早期肠内营养的指征，只要血流动力学稳定，推荐术后24小时内启动肠内营养，即使血糖未达标，也可在降糖干预的同时逐步增加肠内营养的输注速度。（四）不同营养途径的管理策略更新共识再次强调优先选择肠内营养支持，仅当肠内营养无法满足目标需求量的60%时，才补充肠外营养。针对高血糖人群的营养配方，核心更新要点包括：肠内营养：推荐优先选择糖尿病专用肠内营养制剂，这类制剂采用低GI碳水化合物配方，添加膳食纤维，可显著降低餐后血糖波动，推荐等级从旧版的B级提升至A级；对于需要整蛋白型制剂的患者，推荐碳水化合物供能占比控制在40%~50%，避免高糖配方，额外添加可溶性膳食纤维可改善血糖控制。肠外营养：推荐碳水化合物供能占比不超过40%，对于重度应激性高血糖，可进一步降至30%~35%，不足的能量由脂肪提供，推荐选用中长链脂肪乳；全合一肠外营养中常规添加胰岛素，初始剂量按每4~6g葡萄糖加1U胰岛素，后续根据血糖监测结果调整，对于糖尿病性高血糖，初始剂量可适当降低，应激性高血糖可适当提高。血糖监测方面，共识推荐对于围手术期接受营养支持的高血糖患者，未达标前每日监测4~7次血糖（空腹+三餐后+睡前），血糖稳定后可减少至每日1~2次，肠外营养调整配方后需加测血糖。（五）血糖控制目标的分层推荐2025版共识摒弃了旧版一刀切的控制目标，针对不同人群给出分层目标，核心是避免低血糖同时合理控制高血糖：择期手术中青年患者，无严重糖尿病并发症：血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，术前空腹血糖建议不超过8.0mmol/L；老年患者（≥70岁）、合并严重心血管疾病、糖尿病慢性并发症：控制目标适当放宽至8.0~11.1mmol/L，避免血糖低于7.0mmol/L；急诊手术、严重感染应激：血糖控制在7.8~13.9mmol/L即可，严禁血糖低于4.4mmol/L。分层目标充分考虑了不同人群的风险获益比，严格控制血糖的获益远低于低血糖带来的风险，因此更符合临床实际。（六）特殊人群管理新增推荐2025版共识新增了三类特殊人群的营养管理推荐：糖皮质激素诱导的围手术期高血糖：激素会显著升高餐后血糖，因此推荐营养支持时减少精制碳水化合物的比例，增加膳食纤维，监测重点从空腹血糖转向餐后2小时血糖，降糖方案优先选择针对餐后血糖的药物或胰岛素调整；妊娠期围手术期高血糖：优先选择肠内营养，避免使用高糖配方，血糖控制目标与妊娠期糖尿病一致，即空腹≤5.3mmol/L、餐后2小时≤6.7mmol/L，禁用口服降糖药，全部使用胰岛素控制血糖；肾功能不全围手术期高血糖：推荐选用针对肾病的专用营养制剂，适当降低氮入量，血糖控制目标适当放宽，优先选用经肾排泄少的胰岛素类似物，避免低血糖发生。三、共识对临床实践的指导价值2025版共识解决了目前临床围手术期高血糖营养管理的多个痛点问题：一是明确了高血糖情况下营养支持的时机，打消了临床“因为高血糖推迟肠内营养”的顾虑，符合快速康复理念；二是给出了明确的配方选择、胰岛素调整方案，不同级别医院的临床医生都可以直接参照执行；三是分层控制目标，避免了过度降糖导致的低血糖事件，降低了不良风险。从循证证据来看，共识推荐的管理方案可降低围手术期高血糖患者术后并发症发生率约20%，缩短平均住院日1.5天，兼具疗效与卫生经济学价值。四、总结与展望围手术期高血糖的营养