学校医疗理赔协议书

PAGE学校医疗理赔协议书甲方（学校）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（学生或家长）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方学生在甲方学校期间发生了医疗费用支出，双方经友好协商，就医疗理赔事宜达成如下协议：一、理赔事由及相关情况说明乙方学生[学生姓名]于[入学时间]进入甲方学校就读。在[具体时间]，因[详细事由]在学校内突发身体不适，随后被送往[就医医院名称]进行治疗。经诊断，病情为[具体病症]，住院治疗[住院天数]天，共产生医疗费用总计人民币[X]元，其中包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项费用，具体费用明细以医院出具的正式发票及费用清单为准。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利-有权要求乙方提供与医疗理赔相关的真实、完整的资料，包括但不限于医院诊断证明、病历、费用发票、费用清单等。-对乙方提出的理赔申请进行审核，有权根据本协议及相关法律法规、政策规定，决定是否给予理赔以及理赔的金额。2.义务-协助乙方办理医疗理赔手续，提供必要的证明文件和信息支持。-在收到乙方完整的理赔申请资料后，按照本协议约定的时间和方式进行审核，并及时将审核结果通知乙方。-若审核通过，按照本协议约定的方式和时间向乙方支付理赔款。（二）乙方权利与义务1.权利-有权依据本协议及相关法律法规的规定，向甲方提出医疗理赔申请。-在甲方审核过程中，有权要求甲方对审核情况进行合理说明。-在收到甲方支付的理赔款后，确认自身权益得到保障。2.义务-如实向甲方陈述学生的病情、治疗过程及医疗费用支出情况，提供真实、准确、完整的理赔申请资料，并对资料的真实性负责。如因乙方提供虚假资料导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。-积极配合甲方办理医疗理赔手续，按照甲方要求提供相关证明文件和信息，协助甲方完成审核工作。-在收到甲方支付的理赔款后，签署收款确认书，并保证不再就本次医疗事件向甲方提出超出本协议约定范围的其他索赔要求。三、理赔金额及支付方式（一）理赔金额经甲方审核，依据本协议及相关规定，甲方同意向乙方支付医疗理赔款人民币[X]元。该理赔金额是综合考虑乙方学生的病情、治疗费用、保险政策（如有）以及学校的相关规定等因素后确定的。（二）支付方式甲方将在本协议签订且收到乙方提供的完整有效收款账户信息后的[X]个工作日内，通过银行转账的方式将理赔款支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的收款账户信息如下：开户银行：银行账号：账户名称：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付理赔款，则每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已到期的理赔款及违约金，同时甲方还应承担乙方因此遭受的其他损失，包括但不限于利息损失、诉讼费用、律师费用等。2.若甲方在审核过程中存在故意拖延、不合理拒绝理赔等违反本协议约定的行为，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额以乙方因此遭受的实际损失为准。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假理赔申请资料，骗取甲方理赔款的，甲方有权要求乙方全额返还已支付的理赔款，并按照骗取金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，甲方保留追究乙方法律责任的权利，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新审核费用、调查费用、诉讼费用、律师费用等。2.若乙方违反本协议约定，未积极配合甲方办理理赔手续，导致理赔工作延误或无法顺利进行的，乙方应承担相应的责任。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方在收到甲方支付的理赔款后，违反约定再次就本次医疗事件向甲方提出超出本协议约定范围的索赔要求，乙方应返还已收取的理赔款，并承担甲方因此产生的全部费用，包括但不限于诉讼费用、律师费用等。同时，乙方应按照索赔金额的[X%]向甲方支付违约金。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议的履行过程中，如遇国家法律法规、政策发生变