《医保信息系统应急预案》

一、总则（一）编制目的为有效预防和妥善处置医保信息系统突发故障，最大限度降低故障对医保基金安全、参保人员正常就医结算及医保公共服务造成的影响，保障医保业务平稳有序运行，维护社会和谐稳定，特制定本预案。（二）编制依据依据国家及地方关于信息系统安全、医疗保障管理等相关法律法规、政策标准及技术规范，并结合本地医保信息系统实际运行情况制定。（三）适用范围本预案适用于本地各级医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构以及相关技术支持单位在使用和维护医保信息系统过程中，发生的各类可能影响系统正常运行、数据安全及业务办理的突发事件的应急处置工作。（四）工作原则1.预防为主，常备不懈：加强日常监控、风险评估和隐患排查，强化系统备份与容灾能力，提高突发事件防范和应对能力。2.统一领导，分级负责：在统一的应急指挥体系下，明确各级各类机构和人员的职责分工，分级响应，协同作战。3.快速反应，果断处置：建立健全快速响应机制，确保突发事件能够得到及时发现、报告、评估和处置。4.以人为本，保障民生：在应急处置过程中，始终将保障参保人员基本医疗权益放在首位，采取有效措施减少对群众就医结算的影响。5.科学规范，依法处置：遵循信息系统应急管理的客观规律，按照相关法律法规和技术标准开展应急处置工作。二、组织指挥体系与职责（一）应急领导小组成立医保信息系统应急领导小组（以下简称“领导小组”），由医保局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室、信息中心、各定点医药机构负责人及技术支持单位负责人为成员。领导小组主要职责：1.审定本预案及相关专项应急预案；2.统一领导和指挥医保信息系统突发事件的应急处置工作；3.决定启动和终止应急响应；4.研究解决应急处置中的重大问题，协调调配应急资源；5.负责向上级主管部门和相关单位报告应急处置情况。（二）日常管理机构领导小组下设办公室，办公室设在医保局信息中心（或指定部门），负责日常工作。主要职责：1.组织修订和完善应急预案；2.组织开展应急知识培训和演练；3.负责应急信息的收集、分析、报告和通报；4.协调各工作组开展应急处置工作；5.承担领导小组交办的其他任务。（三）应急工作组根据应急处置需要，可设立若干专项工作组：1.技术保障组：由医保局信息中心技术人员、系统开发商、运维服务商及相关技术专家组成。负责故障诊断、技术攻关、系统恢复、数据抢修、网络保障等技术支持工作。2.业务协调组：由医保局相关业务科室人员组成。负责协调定点医药机构，指导其开展应急状态下的医疗服务和手工结算业务，保障参保人正常就医。3.信息通报与舆情引导组：由医保局办公室（或宣传部门）人员组成。负责统一对外信息发布，及时向社会通报事件进展和处置情况，加强舆情监测与引导，维护社会稳定。4.后勤保障组：由医保局办公室（或后勤部门）人员组成。负责应急物资、交通、通讯、经费等后勤保障工作。5.调查评估组：事件处置结束后，由领导小组指定人员组成。负责对事件原因、性质、影响、损失及应急处置工作进行调查评估，总结经验教训。三、风险评估与预防（一）风险识别与评估定期组织对医保信息系统进行全面的风险评估，识别可能导致系统中断、数据损坏或泄露、服务质量下降等突发事件的风险因素，主要包括：1.系统故障：硬件设备（服务器、存储、网络设备等）故障、软件系统（操作系统、数据库、应用系统等）崩溃或异常。2.网络安全事件：网络攻击（如病毒、木马、勒索软件、DDoS攻击等）、网络中断、通信线路故障。3.数据安全事件：数据丢失、损坏、泄露、篡改。4.外部环境因素：电力中断、火灾、水灾、地震、极端天气等不可抗力。5.人为因素：操作失误、恶意破坏、内部人员违规操作等。（二）预防措施1.系统运维保障：建立健全系统日常运维管理制度，加强设备巡检、系统监控、性能优化和故障排查。定期对硬件设备进行检测和维护，对软件系统进行补丁更新和版本升级。2.数据备份与恢复：建立完善的数据备份机制，对核心业务数据进行定期备份，并确保备份数据的完整性和可用性。定期进行数据恢复演练，验证备份策略的有效性。3.网络安全防护：部署必要的网络安全设备（防火墙、入侵检测/防御系统、防病毒软件等），建立网络安全防护体系。加强网络访问控制，定期进行安全漏洞扫描和渗透测试。4.电源与环境保障：配备不间断电源（UPS）和备用电源，确保关键设备在突发断电情况下的持续运行。加强机房环境管理，确保温湿度、消防、防雷等符合规范要求。5.人员管理与培训：加强对系统管理员、操作员的安全意识教育和技能培训，严格执行操作规程和权限管理规定，防止人为失误和恶意行为。6.应急资源储备：储备必要的应急设备、软件和物资，确保应急处置时能够及时调用。四、应急响应（一）事件分级根据突发事件的危害程度、影响范围和处置难度，将医保信息系统突发事件分为以下四级（具体分级标准可结合本地实际制定）：1.Ⅰ级（特别重大）：医保核心业务系统全面瘫痪，导致全市（县/区）范围内所有定点医药机构无法正常开展医保结算业务，预计恢复时间超过X小时，对社会稳定和公众利益造成严重影响。2.Ⅱ级（重大）：医保核心业务系统部分功能严重故障，或重要子系统瘫痪，导致多个区域或大量定点医药机构医保结算业务中断，预计恢复时间较长，对参保人员就医造成较大影响。3.Ⅲ级（较大）：医保信息系统出现故障，导致部分定点医药机构或部分医保结算业务受到影响，预计在较短时间内可恢复，对参保人员就医造成一定影响。4.Ⅳ级（一般）：医保信息系统出现轻微故障，仅对个别定点医药机构或少数参保人员的医保结算业务产生短暂影响，可迅速恢复，影响较小。（二）应急响应启动1.信息报告：任何单位或个人发现医保信息系统异常或故障，应立即向本级医保信息系统应急管理部门（或信息中心）报告。报告内容包括：事件发生时间、地点、现象、影响范围、已采取措施等。2.初步研判与响应启动：应急管理部门接到报告后，立即组织技术人员进行初步研判，确定事件级别，并按以下程序启动响应：*Ⅳ级事件：由应急管理部门负责人决定启动Ⅳ级响应，组织相关人员进行处置，并向领导小组办公室报备。*Ⅲ级事件：由领导小组办公室主任（或分管领导）决定启动Ⅲ级响应，组织相关工作组开展处置，并向领导小组组长报告。*Ⅱ级及以上事件：领导小组组长（或其授权副组长）决定启动相应级别响应，领导小组相关成员及各应急工作组立即到位，开展应急处置。必要时，向上级主管部门报告。（三）应急处置根据事件级别和实际情况，采取以下相应处置措施：1.信息通报与预案启动：按照响应级别，及时向领导小组及相关部门报告事件情况，启动相应级别的应急预案。2.技术故障排查与系统恢复：技术保障组迅速开展故障定位和诊断，采取一切必要技术手段，尽快恢复系统正常运行。如遇重大技术难题，可请求上级技术支持或外部专家支援。*若为硬件故障，立即启用备用设备或进行抢修更换。*若为软件故障，尝试重启服务、回滚版本或启用备用系统。*若为数据损坏，立即启动数据恢复程序，从备份介质恢复数据。*若为网络故障，迅速排查网络链路、设备，协调运营商进行抢修。*若发生网络安全事件，立即采取隔离、清除、加固等措施，并保护好相关证据。3.业务应急处理：在系统恢复前，业务协调组指导定点医药机构采取应急措施保障参保人员就医：*对于门诊患者，可引导其暂缓结算或采取手工记账、先自费后补报等方式。*对于住院患者，可先办理入院手续，暂缓医保登记和费用上传，待系统恢复后补录。*确保应急状态下医疗服务的连续性和可及性，不得因系统故障推诿、拒诊患者。4.信息发布与舆情引导：信息通报与舆情引导组根据领导小组授权，通过官方网站、公众号、新闻媒体等渠道，及时、准确、客观地向社会发布事件信息、受影响范围、预计恢复时间及应急就医结算方式等，回应社会关切，消除公众疑虑，引导理性就医。5.资源调配与协调：根据应急处置需要，领导小组统一协调调配人员、设备、物资、技术等应急资源。必要时，可请求公安、通信、电力等部门给予支持。（四）应急响应终止当事件得到有效控制，系统功能恢复正常，核心业务能够稳定运行，数据安全得到保障，受影响的医保服务全面恢复后，由启动应急响应的部门或领导小组宣布终止应急响应。五、后期处置（一）事件调查与评估应急响应终止后，调查评估组应组织对事件原因、性质、影响范围、损失情况、应急处置过程及效果进行全面调查评估，形成调查报告报送领导小组。（二）善后处理1.指导定点医药机构做好系统恢复后手工单据的录入、医保费用的补结算等善后工作。2.对在应急处置过程中产生的合理费用（如备用电源消耗、应急物资损耗等）进行核实和报销。3.对在应急处置中表现突出的单位和个人给予表彰奖励，对失职渎职造成严重后果的进行责任追究。（三）总结与改进根据调查评估报告，总结应急处置经验教训，针对暴露出的问题，提出改进措施和建议。对本预案及相关管理制度、技术防范措施进行修订和完善，不断提升应急处置能力。六、应急保障（一）技术保障建立由医保部门技术人员、系统开发商、运维服务商及相关领域专家组成的技术保障队伍，提供7×24小时技术支持服务。确保应急处置所需的软硬件设备、工具和技术文档等资源充足。（二）队伍保障加强应急队伍建设，定期组织开展业务培训和技能演练，提高应急人员的专业素养和实战能力。明确各应急岗位人员，确保人员到位、责任到人。（三）物资与经费保障将应急保障所需经费纳入年度预算，保障应急预案编制、培训演练、应急设备购置与维护、应急处置等工作的资金需求。建立应急物资储备清单，明确储备地点、数量和管理责任人。（四）通信保障建立健全应急通信联络机制，确保领导小组、各工作组、定点医药机构及相关单位之间的通信畅通。编制应急通讯录，并定期更新。七、培训与演练（一）培训定期组织开展面向医保经办机构、定点医药机构相关人员的应急知识和技能培训，内容包括应急预案、应急处置流程、系统操作、安全防护、信息报告等，提高全员应急意识和处置能力。（二）演练根据实际情况，定期或不定期组织应急演练。演练形式可采取桌面推演、功能演练或综合演练等。演练结束后，及时进行总结评估，针对发现的问题对应急预案和处置流程进行优化改进。每年至少组织一次综合性应急演练。八、信息发布与舆情引导建立健全信息发