26年甲状腺癌判读核心要点

26年甲状腺癌判读核心要点演讲人2026-04-29

甲状腺癌判读的前置核心准备01不同类型甲状腺癌的判读核心要点02甲状腺癌判读的常见陷阱与规避原则03目录

我从事甲状腺细胞病理学与组织病理学诊断工作整整26年，这26年间，我国甲状腺癌的检出率从不足2/10万上升至近15/10万，诊断标准从粗略的形态学分型，发展到如今结合分子特征的分层诊断，我前后经手判读了超过2.8万例甲状腺疾病标本，见过太多因误判给病人带来不必要的手术创伤，也见过因漏诊延误治疗的遗憾，因此我将26年积累的甲状腺癌判读核心要点整理如下。本文将从判读前置准备、不同类型甲状腺癌判读核心、常见判读陷阱与规避三个层面逐层展开，最后总结核心原则，供临床同道参考。01ONE甲状腺癌判读的前置核心准备

甲状腺癌判读的前置核心准备准确判读的前提不是直接观察镜下形态，而是在看片之前就完成基础信息的梳理与标本质量的把控，这是我26年感悟最深的基础原则。

1完整对接临床与影像学信息病理诊断从来不是孤立的镜下判断，脱离临床信息的判读出错概率会提升3倍以上。

1完整对接临床与影像学信息1.1年龄与危险分层不同年龄的甲状腺结节恶性概率差异极大：20岁以下青少年甲状腺结节的恶性概率是40岁以上人群的2.1倍，65岁以上人群发现的甲状腺结节，未分化癌、低分化癌的占比显著升高，判读时需要适当提高警惕。我近年还观察到，绝经后长期接受雌激素替代治疗的女性，甲状腺乳头状癌的检出率也高于普通人群，这类人群的不典型病变需要更谨慎评估。

1完整对接临床与影像学信息1.2既往史与家族史追问我在2018年曾经会诊过一例45岁男性病例，外院细针穿刺报告为“意义不明确的非典型病变”，仅从细胞形态来看确实无法确诊，追问病史后发现，他父亲30岁时死于甲状腺癌，本人5年前曾因嗜铬细胞瘤手术，我马上加做了降钙素免疫组化与RET基因检测，最终确诊为家族性髓样癌，病人及时手术后目前随访情况良好。这个病例让我始终坚持，看片之前一定要确认病史：有甲状腺癌家族史、MEN综合征病史、头颈部放射治疗史的病人，恶性风险比普通人群高5~10倍，判读时必须重点关注。

1完整对接临床与影像学信息1.3影像学特征的对应判读影像学已经成为甲状腺癌判读不可或缺的参考，我个人的习惯是，拿到任何一份甲状腺标本，都要先对应影像学特征：超声高危征象的对应：TI-RADS4b类以上、纵横比＞1、微钙化、边界不规则、颈部淋巴结异常，这些征象对应的病变，哪怕镜下形态不典型，也要反复观察，微钙化对应的镜下沙粒体，本身就是乳头状癌的特征性表现。其他影像学的补充：CT提示侵犯包膜、气管，PET-CT提示SUV值明显升高，这些都要在判读时重点提示，不能仅满足于“良性”的诊断。

2标本质量的前置质控不合格的标本不可能给出准确的诊断，我始终要求科室年轻医生，先评估标本质量再开始判读。

2标本质量的前置质控2.1细针穿刺（FNA）标本的质量评估标准目前FNA是甲状腺结节术前诊断的主要手段，合格的FNA标本需要满足：至少有6个以上满足诊断需求的滤泡细胞团，每个细胞团不少于10个细胞，无明显的血液稀释。对于细胞量不足、取材不满意的标本，绝对不能勉强报“良性”，必须提示临床重复穿刺，这是避免漏诊微小癌最关键的一步。

2标本质量的前置质控2.2术中冰冻标本的质控要求术中冰冻因为组织切片厚、细胞容易受挤压变形，诊断误差远高于石蜡标本。我刚入行的时候曾经碰到一例结节性甲状腺肿，结节挤压导致细胞核变形拉长，当时差点报成乳头状癌，等到石蜡结果出来才纠正，这个教训我记了20多年。现在我要求科室，冰冻切片如果形态不典型、有疑问，一律不勉强出报告，直接提示“待石蜡确诊”，不能为了配合手术进度牺牲诊断准确性。

2标本质量的前置质控2.3石蜡包埋标本的预处理规范对于合并钙化、骨化的结节，必须保证充分脱钙，脱钙不充分会导致细胞核染色不清，无法观察核特征，很容易出现误判；对于怀疑髓样癌、淋巴瘤的标本，提前预留组织做免疫组化与分子检测，避免二次取材延误诊断。完成前置准备与质量把控，是甲状腺癌准确判读的基础，接下来进入核心的镜下判读环节，我将按照临床最常见的类型，逐一梳理不同类型甲状腺癌的判读核心要点。02ONE不同类型甲状腺癌的判读核心要点

不同类型甲状腺癌的判读核心要点甲状腺癌的病理类型超过10种，不同类型的诊断逻辑、预后完全不同，必须抓住各自的核心特征才能准确判读。

1乳头状甲状腺癌（PTC）PTC占所有甲状腺癌的85%以上，也是临床误判最多的类型，核心诊断逻辑围绕形态与核特征展开。

1乳头状甲状腺癌（PTC）1.1.1核特征是诊断的第一核心PTC的特征性核改变包括三点：毛玻璃核（核淡染、核仁靠边）、核沟、核内假包涵体。这里必须强调：不能单凭单个核沟就诊断PTC，我前年会诊过一例28岁女性的病例，外院因为看到个别核沟就直接报了PTC，我重新读片发现，仅个别细胞有核沟，没有毛玻璃核与核内假包涵体，超声也提示TI-RADS3类，最终病人选择随访，三年过去了结节没有任何变化，就是良性滤泡增生。所以必须满足至少两项核特征，才能提示PTC的可能。

1乳头状甲状腺癌（PTC）1.1.2排列结构是必要的辅助佐证PTC的细胞排列具有特征性：细胞团拥挤重叠、极性消失，良性滤泡病变的细胞排列疏松、极性整齐，排列结构可以辅助验证核特征的判读。

1乳头状甲状腺癌（PTC）1.1.3特殊征象的提示价值涂片中看到砂粒体（钙化小体），基本可以提示PTC的诊断，除了极少数桥本甲状腺炎会出现钙化，绝大多数砂粒体都和PTC相关。

1乳头状甲状腺癌（PTC）1.2术后组织学判读核心经典型PTC的诊断标准：必须同时满足真性乳头结构+特征性核改变，缺一不可。很多良性病变会出现乳头状增生，比如结节性甲状腺肿的乳头状增生，乳头为宽纤维芯，细胞没有PTC的核特征，绝对不能误诊。

1乳头状甲状腺癌（PTC）滤泡型PTC整个病变全部为滤泡结构，没有真性乳头，诊断核心就是特征性核改变，只要核符合PTC标准，无论有没有乳头都可以诊断，很多初学者因为找不到乳头漏诊滤泡型PTC，这个点必须牢记。

1乳头状甲状腺癌（PTC）甲状腺乳头状微小癌直径小于1cm的PTC，判读核心除了形态，还要重点观察有没有包膜侵犯、血管侵犯与淋巴结转移，不能因为肿瘤小就忽略高危因素的描述，直径小不代表一定是低危。

1乳头状甲状腺癌（PTC）弥漫硬化型PTC这是容易漏诊的亚型，常见于年轻人，表现为甲状腺弥漫肿大，很多会误诊为桥本甲状腺炎。我2005年碰到过一例16岁女孩，外院报了桥本甲状腺炎，治疗半年没有好转，我读片发现整个甲状腺实质内有大量散在砂粒体，局灶可以看到PTC的特征性核，最终确诊为弥漫硬化型PTC，这类亚型预后差，早期诊断非常关键。.4具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性肿瘤（NIFTP）这是2016年WHO分类新增的类型，之前一直归为滤泡型PTC，现在已经不属于癌，诊断标准必须满足：肿瘤完全包膜包裹、无浸润、无真性乳头成分、BRAFV600E阴性，严格把握这个标准，避免将NIFTP误诊为癌导致过度治疗。

2滤泡性甲状腺癌（FTC）FTC占所有甲状腺癌的5%~10%，诊断核心逻辑是浸润，和PTC完全不同。

2滤泡性甲状腺癌（FTC）2.1FNA细胞学判读的局限性FTC没有特征性的核改变，FNA只能看到丰富的滤泡细胞，无法区分FTC和滤泡性腺瘤，所以FNA不能直接诊断FTC，最多报告“滤泡性肿瘤，待术后石蜡确诊”，试图通过FNA直接诊断FTC几乎都会出错。

2滤泡性甲状腺癌（FTC）2.2组织学判读的核心：必须有浸润证据FTC的诊断核心只有一个：包膜侵犯或者血管侵犯，没有浸润就不能诊断癌。

2滤泡性甲状腺癌（FTC）2.2.1包膜侵犯的判断标准必须是肿瘤细胞全层穿破肿瘤包膜，才能诊断包膜侵犯；仅突入包膜内、没有全层穿破，属于不完全侵犯，不能诊断FTC，归为交界性肿瘤。我曾经碰到一例外院报FTC的病例，肿瘤细胞仅穿破三分之二包膜，按照现在的标准不需要做扩大清扫，避免了病人不必要的创伤。

2滤泡性甲状腺癌（FTC）2.2.2血管侵犯的判断标准必须是肿瘤细胞附着于血管壁、突入血管腔内，并有内皮细胞包绕，才能诊断血管侵犯；切片过程中脱落的肿瘤细胞掉落到血管腔内，不属于血管侵犯，绝对不能误诊。

2滤泡性甲状腺癌（FTC）2.3Hürthle细胞癌的判读特殊要点Hürthle细胞癌属于嗜酸细胞型滤泡癌，很多人会因为细胞异型性大就诊断癌，实际上Hürthle细胞本身就容易出现异型，诊断核心还是浸润，没有浸润的Hürthle细胞瘤就是良性，不能因为异型诊断癌。

3髓样甲状腺癌（MTC）MTC占所有甲状腺癌的3%~5%，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，容易漏诊。

3髓样甲状腺癌（MTC）3.1临床信息是预判的核心线索大约50%的MTC属于家族性，合并MEN2综合征，也就是同时有嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进，有相关家族史的病人，甲状腺结节一定要首先排除MTC。

3髓样甲状腺癌（MTC）3.2形态学特征的核心要点MTC的细胞形态多形性强，可以是梭形、圆形、多边形，排列成巢状、束状，特征性表现是间质内有淀粉样物质沉积。我刚入行的时候，曾经因为一例MTC的淀粉样物质不明显，当成玻璃样变性漏诊，后来还是科主任提醒加做免疫组化才纠正，这个教训我一直记到现在。

3髓样甲状腺癌（MTC）3.3免疫组化的确诊价值MTC的免疫组化有特异性标记：降钙素阳性、CEA阳性、甲状腺球蛋白阴性，只要临床可疑，一定要加做这几个标记，就能避免漏诊。

4少见甲状腺恶性肿瘤的判读提示2.4.1未分化癌：多见于老年人，表现为快速增大的甲状腺肿块，细胞明显异型，核分裂象多见，广泛坏死，需要和低分化PTC鉴别，未分化癌完全失去分化特征，预后极差，诊断必须准确。2.4.2甲状腺原发淋巴瘤：80%以上合并桥本甲状腺炎，表现为桥本甲状腺炎突然快速增大，不要当成普通炎症漏诊，加做淋巴细胞标记就能确诊。2.4.3甲状腺转移癌：身体其他部位的恶性肿瘤可以转移到甲状腺，最常见的是肾癌、肺癌、乳腺癌转移，我曾经碰到过一例肾透明细胞癌转移到甲状腺，外院误诊为原发透明细胞癌，后来追问病史，病人10年前做过肾癌手术，才纠正诊断，治疗方案完全不同，所

4少见甲状腺恶性肿瘤的判读提示以一定要追问病史排除转移癌。掌握了基础的诊断要点，并不一定能避免误判，临床工作中很多良性病变的不典型表现、恶性病变的隐匿表现，都会干扰诊断思路，我结合26年遇到的近百例误诊病例，总结了常见的判读陷阱与规避原则。03ONE甲状腺癌判读的常见陷阱与规避原则

1良性病变误判为恶性的陷阱与规避3.1.1桥本甲状腺炎伴不典型增生：桥本甲状腺炎本身就会出现核大、淡染，类似毛玻璃核，也会出现核沟，很容易误诊为PTC。核心鉴别点：桥本的不典型增生是弥漫性的，没有局灶的细胞拥挤，没有核内假包涵体，只要抓住这一点就能避免误诊。3.1.2结节性甲状腺肿伴乳头状增生：结节性甲状腺肿很容易出现乳头状突起，新手容易当成PTC，核心鉴别点：良性乳头状增生的乳头纤维芯宽，细胞没有PTC的核特征，没有浸润，不会出现淋巴结转移。3.1.3滤泡性腺瘤伴细胞异型：很多滤泡性腺瘤会出现明显的细胞异型，不要当成FTC，FTC的诊断核心是浸润，不是细胞异型，没有浸润就不能诊断癌。

2恶性病变漏诊的陷阱与规避3.2.1微小癌的取材不足陷阱：直径小于5mm的微小癌，FNA很容易穿不到，所以如果超声提示高危，第一次穿刺不满意，一定要建议临床重复穿刺，我曾经碰到过一例第一次穿刺取材不满意，病人不想再穿，我坚持让她重复穿刺，第二次确诊为PTC，虽然肿瘤只有4mm，但是已经有2枚淋巴结转移，及时治疗避免了进展。3.2.2特殊亚型的不典型表现陷阱：比如弥漫硬化型PTC、髓样癌，形态都可能不典型，只要临床可疑，一定要加做免疫组化，不能嫌麻烦，免疫组化花不了多少时间，但是可以避免漏诊。3.2.3继发恶性肿瘤的漏诊陷阱：有恶性肿瘤病史的病人，发现甲状腺结节，首先要排除转移，不要想当然诊断为原发甲状腺癌。

3过度诊断的防控原则目前甲状腺癌的过度诊断已经成为全球问题，很多良性病变、交界性病变被误诊为癌，给病人带来了终身服药、手术瘢痕等不必要的伤害。我个人的原则是：严格按照WHO最新分类标准诊断，NIFTP绝不归为癌，不典型病变绝不勉强诊断癌，遇到拿不准的病例，多会诊、多随访，也比贸然下恶性诊断好，病理医生的诊断关系到病人的一生，必须慎之又慎。总结回望我26年的甲状腺癌判读生涯，所有经验的核心可以重新梳理总结为三点：第一，甲状腺癌的判读从来不是对着切片找特征的孤立工作，坚持临床-影像-病理三结合是