医学26年：糖尿病足多学科协作 查房课件

1本次查房病例汇报演讲人CONTENTS本次查房病例汇报糖尿病足单一学科诊疗的核心困境糖尿病足多学科协作查房的核心框架与实施流程本次病例MDT查房的讨论结果与诊疗方案糖尿病足MDT协作查房的临床获益与现存问题目录医学26年：糖尿病足多学科协作查房课件各位同道、科室年轻医师，今天我们进行本周糖尿病足专病多学科协作（MDT）固定查房，我从医26年，接诊各类糖尿病足患者超过2100例，最深的体会是：糖尿病足作为糖尿病晚期严重并发症，累及全身多个系统，单一学科单打独斗的诊疗模式早已无法满足临床需求，多学科协作查房是实现一体化管理、提高保肢率的核心路径。今天我们结合真实临床病例，从病例汇报、诊疗困境、MDT框架、临床应用到经验总结，全面梳理糖尿病足多学科协作查房的核心内容。01本次查房病例汇报本次查房病例汇报我们先完成病例汇报与床旁评估总结，这是多学科讨论的基础。1患者基础病史患者为62岁男性，因“发现2型糖尿病20年，左足第一跖侧破溃不愈3个月”入院。既往有高血压病史12年，长期服用氨氯地平降压，血压控制尚可；有吸烟史35年，已戒烟5年；既往未规律监测血糖，近1年自行停用口服降糖药，未使用胰岛素。2入院初步评估结果入院后查体：左足肿胀明显，第一跖侧可见大小约3cm×4cm皮肤破溃创面，创面有脓性分泌物，深达腱膜，可触及骨摩擦感；左足背动脉搏动未触及，胫后动脉搏动微弱；10g尼龙丝试验提示双足深浅感觉减退。辅助检查：空腹静脉血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；血清白蛋白30g/L，C反应蛋白68mg/L，降钙素原1.2ng/ml；创面分泌物培养提示耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；足部MRI提示左足第一跖骨骨髓炎，病变局限；下肢CTA提示左腘动脉狭窄90%，左胫前动脉全程闭塞，胫后动脉狭窄70%。按照糖尿病足Wagner分级评估为3级，按Texas分级为3级B期。3既往诊疗经过患者3个月前出现足破溃后，在当地卫生院予局部换药、口服抗生素治疗，创面持续不愈合，逐渐加重，半个月前出现发热，转至当地医院内分泌科住院，仅调整血糖，未处理血管病变与骨感染，破溃无好转，因此转至我院专病中心治疗。刚刚我们完成了病例汇报和床旁共同查看，这个病例是临床非常典型的难治性糖尿病足，也正好反映了我从业前15年，在没有常规开展MDT协作查房时遇到的普遍困境，接下来结合我的临床经历，梳理单一学科诊疗的核心局限。02糖尿病足单一学科诊疗的核心困境糖尿病足单一学科诊疗的核心困境糖尿病足的发病涉及代谢紊乱、血管病变、神经病变、感染多个病理环节，单一学科仅能解决单个环节的问题，无法覆盖全流程管理。1内分泌科单一诊疗的局限内分泌科的优势是血糖调控与全身代谢管理，但多数内分泌科医师缺乏清创、血管重建、骨感染处理的技术能力，对于已经出现大面积破溃、合并血管闭塞与骨髓炎的患者，仅靠调控血糖、换药，无法解决局部缺血与感染问题，多数患者最终会进展为截肢。我刚参加工作的第8年，曾经接诊过一位34岁的1型糖尿病足患者，当时我们科调控血糖已经达标，但因为没有联合血管外科与外科处理，创面持续感染不愈，最后不得不做了膝下截肢，患者出院时那句“我还年轻，以后可怎么干活”，我到现在都记忆犹新，那时候我就意识到，这个病从来不是单一个科室能搞定的。2外科单一诊疗的局限骨科或创面外科可以完成清创与骨感染处理，但如果没有术前改善血供、全程调控血糖与营养状态，哪怕清创彻底，创面也很难愈合，而且围手术期血糖波动过大，还会增加心脑血管意外的风险。我之前遇到过不少外院转来的病例，外科直接清创，结果因为下肢缺血没有改善，创面越清越大，最后只能截肢。3血管外科单一诊疗的局限血管外科可以完成下肢血供重建，但如果没有提前控制感染、处理坏死骨组织，重建血供后感染仍然会进展，而且术后的创面管理、代谢调控也不是血管外科的专长，很多患者血管通了，脚还是保不住。既然单一学科存在无法避免的局限，经过我们中心10余年的探索，已经建立了固定的糖尿病足MDT协作查房体系，接下来明确我们的核心框架与实施流程。03糖尿病足多学科协作查房的核心框架与实施流程糖尿病足多学科协作查房的核心框架与实施流程我们的MDT查房不是临时凑在一起讨论，是固定化、标准化的日常工作，核心是以患者为中心实现全流程一体化管理。1固定的MDT团队构成我们按照核心层、支持层搭建固定团队，所有参与医师都是固定参与每周查房，保证诊疗的连续性：1固定的MDT团队构成1.1核心牵头学科：内分泌科负责牵头整个诊疗过程，全程管理患者的血糖、代谢、周围神经病变，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱等全身基础问题，协调各学科的诊疗节奏，负责患者的长期随访。1固定的MDT团队构成1.2核心技术学科：创面外科、血管外科创面外科负责创面分期处理、清创、负压引流、骨感染病灶清除、截肢平面对评估；血管外科负责下肢血供评估、血管重建（介入或手术），保证创面愈合的血供基础。3.1.3支持协作学科：影像科、病理科、营养科、康复科、心血管内科影像科负责术前明确感染范围、血管病变程度，每次查房复评病变进展；病理科负责排除创面恶变、明确病原学诊断；营养科负责围治疗期的营养支持方案制定；康复科负责创面愈合后的下肢功能康复、步态调整；心血管内科负责围治疗期合并心血管疾病的管理，保障治疗安全。2标准化MDT查房流程我们固定每周二上午进行糖尿病足MDT查房，流程标准化：2标准化MDT查房流程2.1第一步：床旁共同评估所有参与科室的医师共同到床旁，查看创面局部情况，评估患者全身状态，亲自查体判断下肢血供与神经功能，和患者直接沟通病情与需求。2标准化MDT查房流程2.2第二步：多学科讨论回到示教室，先由管床医师汇报病例，随后各学科依次提出本专业的评估意见与诊疗方案，充分讨论分歧，统一诊疗思路。2标准化MDT查房流程2.3第三步：制定一体化诊疗计划确定先后诊疗顺序、各学科的执行时间节点，由牵头的内分泌科管床医师负责跟进落实，不需要患者逐个科室挂号看诊。2标准化MDT查房流程2.4第四步：每周复评调整所有在院糖尿病足患者，每周都要随MDT查房复评，根据创面变化、血糖控制情况、血供恢复情况调整方案，保证诊疗的及时性。3MDT查房的核心原则核心原则是“从全身到局部，一体化序贯治疗”，所有诊疗步骤顺序不能乱，必须先调整全身状态，再改善血供，最后处理局部创面，颠倒顺序就会影响保肢效果。明确了MDT查房的框架与流程，我们回到今天的病例，梳理本次查房的讨论结果与具体诊疗方案。04本次病例MDT查房的讨论结果与诊疗方案本次病例MDT查房的讨论结果与诊疗方案经过各学科共同讨论，确定了序贯一体化的诊疗方案：1各学科评估意见汇总4.1.1内分泌科：患者目前血糖不达标，合并低蛋白血症，周围神经病变明确，需要先调整胰岛素泵降糖，3-5天内把空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L以内，同时纠正低蛋白血症，给予营养神经、改善神经微循环治疗。4.1.2血管外科：患者左腘动脉严重狭窄、胫前动脉闭塞，符合介入治疗指征，全身状态调整达标后，3天内即可行左下肢动脉球囊扩张成形术，开通闭塞血管，改善左足血供。4.1.3创面外科：目前患者感染局限，先予创面清创后负压封闭引流控制局部感染，待血供重建完成、感染控制后，再行二期病灶清除，切除受累第一跖骨，后续行游离皮片移植闭合创面，不需要高位截肢。1各学科评估意见汇总4.1.4影像科：复核MRI后确认骨髓炎仅局限于第一跖骨，没有累及跗骨，不需要扩大截骨范围，保肢条件充分。4.1.5营养科：患者BMI18.4，合并低蛋白血症，制定了高蛋白糖尿病饮食方案，联合口服肠内营养制剂支持，每日保证蛋白质摄入1.2-1.5g/kg体重，纠正营养状态。2最终诊疗方案确定明确序贯顺序：第一阶段1周：内分泌科联合营养科调控血糖、纠正低蛋白血症，创面外科行负压引流控制感染；第二阶段：全身状态达标后，血管外科行下肢介入血供重建；第三阶段：血供重建后1周，创面外科行清创骨病灶清除+植皮闭合创面；第四阶段：创面愈合后，康复科行下肢功能锻炼，内分泌科长期随访血糖与足部情况。我们团队评估后，这个患者的保肢概率可以达到80%以上，远高于单一学科治疗的保肢概率。结合这个病例的讨论，再加上我们中心10余年MDT查房的实践，我给大家总结一下这项工作的实际获益和现存需要改进的问题。05糖尿病足MDT协作查房的临床获益与现存问题1临床获益根据我们中心的随访数据，常规开展MDT协作查房10年来，我们中心糖尿病足的大截肢率从开展前的31.8%下降到了目前的10.7%，降幅超过三分之二；平均住院日从21天缩短到16天，平均住院费用下降了12%，避免了很多重复检查和反复住院；85%以上保肢成功的患者可以恢复独立行走能力，回归正常家庭生活，大大降低了患者和家庭的负担。2现存问题第一，目前多数基层医院还没有条件建立固定的糖尿病足MDT团队，很多患者在基层得不到规范的多学科评估，延误了治疗时机；第二，部分患者对MDT诊疗存在误解，认为多学科会诊增加费用，不愿意接受规范评估，等到病情加重才来就诊，错过了最佳保肢时机；第三，我们目前的MDT查房效率还有待提升，部分流程还需要进一步优化，缩短患者等待治疗的时间。总结今天我们结合