中医科大病历（腰部疼痛）书写模板范文

中医科大病历（腰部疼痛）书写模板范文中医科住院大病历一、一般项目姓名：__________性别：____年龄：____岁民族：____婚否：____职业：__________籍贯：__________现住址：__________联系电话：__________入院日期：____年____月____日时____分记录日期：____年____月____日时____分病史陈述者：__________（可靠程度：可靠/不可靠）发病节气：__________过敏史：__________（含中药、中医外治材料过敏史）科别：中医科床号：____住院号：__________二、主诉腰部疼痛____天/月/年，加重____天/周。（简洁明了，突出主症及持续时间，不超过20字）示例1：腰部冷痛重着1月，加重3天。示例2：腰部刺痛2周，伴右下肢麻木1周。示例3：反复腰部酸软疼痛3年，加重5天。三、现病史患者缘于____年____月____日，因__________（诱因：如劳累、受凉、跌仆闪挫、情志不畅、饮食不节等）出现腰部疼痛，疼痛部位（腰骶部/腰椎两侧/腰脊正中），疼痛性质（刺痛/冷痛/酸痛/胀痛/灼痛），疼痛程度（轻度/中度/重度，如轻度影响活动、中度影响睡眠、重度无法自主翻身），发作规律（持续性/间歇性，如久坐、弯腰后加重，休息、热敷后缓解），有无放射痛（如放射至臀部、下肢、会阴部），伴发症状（如肢体麻木、沉重、无力、腰膝酸软、畏寒肢冷、心烦口干、小便异常等）。发病后曾于__________（医院/诊所）就诊，诊断为__________，予__________（治疗措施：如中药汤剂、中成药、针灸、推拿、西药等）治疗，症状__________（缓解/无缓解/加重）。近____天/周，患者因__________（诱因）上述症状加重，疼痛较前明显加剧，活动受限（如转侧不利、俯仰不便、行走困难），伴__________（新增伴发症状），为求系统中医治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛病”收入我科。自发病以来，患者精神状态：__________（可/欠佳/差），食欲：__________（正常/减退/亢进），睡眠：__________（正常/欠佳/差，如入睡困难、易醒，与腰痛相关），大小便：__________（正常/便秘/尿频/尿不尽等），体重：__________（无明显变化/增减____kg）。刻下症：腰部____（疼痛性质），部位____，伴__________，神清，精神____，面色____（红润/晦暗/苍白/潮红），形体____（适中/消瘦/肥胖），语声____（洪亮/低微），呼吸____（平稳/急促），舌质____（淡红/暗红/紫暗），苔____（薄白/白腻/黄腻/少苔），脉____（弦涩/沉迟/濡数/弦细数等）。四、既往史既往体健/有__________（既往疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等）病史____年，规律服用__________（药物），病情控制__________（可/欠佳）。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史（如腰部外伤需详细记录时间、部位、治疗情况）。否认输血史。预防接种史随当地进行。否认长期服用中药史及中药不良反应史。五、个人史生于原籍，久居__________（地区，如潮湿之地/干燥地区），生活环境__________（良好/潮湿/寒冷）。职业__________（如长期久坐、弯腰劳作、重体力劳动者需详细说明），劳动强度__________（轻/中/重）。有无吸烟、饮酒等不良嗜好（如有，说明年限、量）。饮食偏嗜__________（如嗜食辛辣、生冷、肥甘厚味）。无特殊毒物、粉尘接触史，无疫水疫区接触史。生活规律/不规律（如熬夜、久坐等）。六、婚育史婚龄____年，配偶体健/有__________病史。育有____子____女，子女均体健/有__________病史。女性患者补充：月经初潮____岁，周期____天，经期____天，经量____（多/中/少），经色____（暗红/鲜红/淡红），经质____（稠/稀），有无痛经、血块；带下量____（多/中/少），色____（白/黄/淡黄），质____（稀/稠），有无异味。七、家族史家族中无类似腰痛病史/有__________（亲属）患腰痛病，无遗传性疾病（如骨质疏松、强直性脊柱炎等）及传染性疾病史。家族成员中医体质倾向__________（如阴虚体质、痰湿体质等）。八、体格检查（一）生命体征体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg（二）一般情况发育正常，营养__________（良好/中等/不良），神志清楚，精神__________（可/欠佳/差），自动/被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（三）头面五官头颅无畸形，头发润泽/稀疏。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约____mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇淡红/紫绀，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（四）颈项部颈部对称，活动自如/受限，无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第____肋间锁骨中线内____cm处，无震颤，心界不大，心率____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约____次/分。（七）脊柱四肢（重点检查）脊柱生理弯曲存在/变直/侧弯，腰部肌肉紧张/松弛，____（腰椎棘突旁、骶棘肌等部位）压痛明显，叩击痛（+/-），疼痛可/不可向__________（臀部、下肢）放射。双侧直腿抬高试验：左侧____°（+/-），右侧____°（+/-），加强试验（+/-）；“4”字试验（+/-）；屈颈试验（+/-）；挺腹试验（+/-）。双下肢肌力、肌张力正常/减退，皮肤感觉正常/减退（如右侧小腿外侧感觉减退），膝腱反射、跟腱反射正常/减弱/消失，病理反射未引出。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。（八）其他肛门、直肠及外生殖器未查（或按实际情况记录）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。九、中医望闻问切（一）望诊神志清楚，面色____（红润/晦暗/苍白/潮红），形体____（适中/消瘦/肥胖），步态____（平稳/蹒跚/跛行），腰部活动受限/自如。舌质____（淡红/暗红/紫暗/舌红），舌体____（正常/胖大/瘦小），边有____（无齿痕/齿痕），苔____（薄白/白腻/黄腻/少苔/无苔），苔质____（薄/厚/滑/燥）。脉象：左手____，右手____。（二）闻诊语声____（洪亮/低微/嘶哑），呼吸____（平稳/急促），无特殊气味（如口臭、体臭），咳嗽无/有，痰____（无/有，色、质、量）。（三）问诊详细询问主症、伴症、起病诱因、诊治经过及饮食、二便、睡眠、寒热、出汗等情况（同现病史，重点补充中医辨证相关信息）。（四）切诊脉象：____（弦涩/沉迟/濡数/弦细数/沉细无力等），脉象有力/无力，节律整齐/不齐。腹诊：腹软，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾未触及。十、辅助检查1.影像学检查：腰椎正侧位X线片（____年____月____日，____医院）：__________（如腰椎生理曲度变直、椎体边缘骨质增生、椎间隙变窄、椎间盘突出等）；腰椎CT/MRI（____年____月____日，____医院）：__________（如L4-L5椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及神经根，侧隐窝狭窄等）。2.实验室检查：血常规（____年____月____日）：白细胞____×10⁹/L，红细胞____×10¹²/L，血红蛋白____g/L，血小板____×10⁹/L（无异常/异常情况）；尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白等（无异常/异常情况）。3.其他检查：__________（如腰椎间盘造影、肌电图等，按实际情况记录）。十一、初步诊断（一）中医诊断1.病名：腰痛病（TCD编码：__________）2.证型：__________（如气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热下注证、肾阴虚证、肾阳虚证）（二）西医诊断1.__________（如腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰肌劳损、腰椎管狭窄症等）2.__________（合并症，如高血压病1级、2型糖尿病等，无则不写）十二、诊断依据（一）中医诊断依据1.患者以腰部疼痛为主症，伴__________（相关伴症），符合中医“腰痛病”诊断标准，腰为肾之府，足太阳经循行于腰部，任脉、督脉等奇经亦布散于腰部，故本病病位在腰部，与肾、膀胱及相关经络密切相关。2.辨证依据：患者因__________（病因，如跌仆闪挫、外感寒湿、劳倦过度等），导致__________（病机，如气血瘀滞、寒湿痹阻、湿热蕴结、肾精亏虚等），经络不通、腰府失养，故见腰部疼痛；__________（症状对应病机，如刺痛、痛有定处为瘀血阻滞，冷痛重着为寒湿痹阻，酸软无力为肾精亏虚）；舌质____、苔____、脉____，均为__________证之征。（二）西医诊断依据1.症状：腰部疼痛，伴/不伴下肢麻木、活动受限等。2.体征：腰部压痛、叩击痛，直腿抬高试验（+）等（按实际检查结果记录）。3.辅助检查：腰椎X线/CT/MRI等检查提示__________（对应西医诊断的影像学表现）。十三、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.与痹证鉴别：痹证以肢体关节疼痛、屈伸不利为主，可累及腰部，但多伴有关节肿胀、麻木，疼痛范围较广；本病以腰部疼痛为核心，重点表现为腰脊及脊旁部位疼痛，无明显关节肿胀，可资鉴别。2.与肾痹鉴别：肾痹属痹证范畴，多由久痹不愈，累及肾脏，表现为腰部僵硬、活动受限，伴腰膝酸软、畏寒肢冷，病情缠绵难愈，多有长期痹证病史；本病无明显痹证病史，以腰部疼痛为主要表现，可鉴别。3.与其他证型鉴别（按需补充）：如气滞血瘀证与寒湿腰痛鉴别，寒湿腰痛多有受凉诱因，腰部冷痛重着，静卧不减，遇寒加重，舌质淡、苔白腻、脉沉迟，与本病刺痛、瘀斑、脉弦涩不同，可资鉴别。（二）西医鉴别诊断1.与腰椎管狭窄症鉴别：腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要表现，行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力，休息后缓解，腰椎CT/MRI提示椎管狭窄；本病无明显间歇性跛行，影像学提示椎间盘突出/骨质增生，可鉴别。2.与梨状肌综合征鉴别：梨状肌综合征以臀部疼痛为主，可放射至下肢，梨状肌部位压痛明显，直腿抬高试验60°前疼痛明显，超过60°后疼痛减轻，无腰椎影像学异常，与本病腰部疼痛为主、影像学异常不同，可鉴别。3.与强直性脊柱炎鉴别：强直性脊柱炎多表现为腰骶部僵硬、疼痛，晨僵明显，活动后缓解，血沉、C反应蛋白升高，HLA-B27阳性，腰椎影像学提示骶髂关节病变，可与本病鉴别。十四、诊疗计划（一）中医治疗1.中药汤剂治疗：治则__________（如活血化瘀、通络止痛；散寒行湿、温经通络；清热利湿、舒筋止痛；滋补肾阴、濡养筋脉；补肾壮阳、温煦经脉），方剂__________加减（如身痛逐瘀汤、甘姜苓术汤、四妙丸、左归丸、右归丸）。药物组成：__________（示例：身痛逐瘀汤加减：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，没药10g，羌活10g，五灵脂10g，牛膝15g，地龙10g，香附10g，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服）。2.中医外治：①针灸治疗：取穴__________（如肾俞、大肠俞、腰阳关、委中、阿是穴等），平补平泻/泻法/补法，每日1次，每次30分钟；②推拿按摩：采用揉法、按法、滚法等，松解腰部肌肉，疏通经络，每日1次；③艾灸/拔罐/中药熏蒸：按需选择，每日1次；④中药外敷：腰痛部位外敷，每日1换。3.辨证施护：嘱患者注意腰部保暖，避免受凉、劳累，避免久坐、久站、弯腰负重，卧床休息时选择硬板床；饮食调理（如寒湿证忌生冷，湿热证忌辛辣肥甘，肾虚证宜多食补肾益精之品）；指导患者进行腰部功能锻炼（如小燕飞、五点支撑法），循序渐进。（二）西医治疗