医学26年：中心静脉导管感染防控 查房课件

1中心静脉导管相关感染的核心概述演讲人中心静脉导管相关感染的核心概述01置管过程与置管后维护的感染防控要点02置管前的感染防控措施03CRBSI的诊断与处理原则04目录医学26年：中心静脉导管感染防控查房课件各位老师、各位同道，今天我们的教学查房主题是中心静脉导管感染的防控。我从事临床工作26年，经手置管、参与处理的中心静脉导管相关感染病例不下百例，最深的体会就是：这类感染的防控，核心不在治疗，而在每一个环节的细节把控，绝大多数感染原本完全可以避免。今天我们就从基础概念到临床实践，逐层梳理中心静脉导管感染的防控要点。01中心静脉导管相关感染的核心概述1定义根据我国2021版《血管内导管相关感染诊断和治疗指南》的定义，中心静脉导管相关血流感染（CRBSI，即我们日常所说的中心静脉导管感染）指：留置中心静脉导管（CVC）过程中，或拔除CVC48小时内，患者出现菌血症或真菌血症，同时伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，排除其他明确感染源，即可临床诊断。2流行病学与临床危害2.1发病特点根据国内多中心ICU监测数据，我国CRBSI发病率约为1.2~5.6例/千导管日，外科术后病房、血液科、ICU的发病率显著高于普通病房，长期留置导管患者的发病风险是短期留置患者的4倍以上。2流行病学与临床危害2.2临床危害我在这里跟大家分享一个两年前遇到的病例：一位68岁胃癌根治术患者，术前一般情况良好，手术过程顺利，为方便术后化疗放置了右侧锁骨下CVC，术后患者恢复顺利，体温正常，术后第10天准备出院时，管床医师觉得留着导管下次化疗不用再穿刺，就没有拔除。结果术后第12天患者突发高热寒战，血压快速下降，血培养检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌，确诊CRBSI，尽管我们积极开展抗感染、抗休克治疗，最终患者还是因为合并多器官功能衰竭去世。这个病例给我的印象极深，仅仅是为了方便多留了几天导管，就让原本可以顺利出院的患者付出了生命代价。整体来看，CRBSI会让患者住院时间平均延长7~10天，住院费用增加3~5万元，整体死亡率可达12%~25%，重症患者合并CRBSI的死亡率甚至超过40%，绝对不能掉以轻心。3病原学与感染途径3.1常见致病菌目前国内CRBSI最常见的致病菌是革兰阳性球菌，占比超过50%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌最为常见；其次是革兰阴性杆菌，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主；近年来念珠菌等真菌感染占比逐渐升高，多发生于长期使用广谱抗生素、接受免疫抑制治疗的患者。3病原学与感染途径3.2主要感染途径第一，穿刺点皮肤微生物沿导管表面迁移定植，是最常见的感染途径，占所有CRBSI的60%~70%；第二，导管接头操作过程中污染，微生物在接头定植后进入血流，占比约20%~30%；第三，其他部位感染灶的微生物经血源性播散定植导管；第四，输注被微生物污染的液体，这种情况虽然少见，但多会引发科室范围内的感染暴发，危害极大。了解了CRBSI的基本特点与危害，我们不难发现，感染防控必须前移，从置管前就开始落实，而不是置管后再补救，接下来我们讲解第一部分防控核心：置管前的感染防控措施。02置管前的感染防控措施1严格把握置管指征1.1适应症评估临床中必须明确：只有确有必要时才放置CVC，需要长期输液、输注刺激性化疗药物、外周静脉条件极差、需持续监测中心静脉压的患者才考虑置管，可置可不置的一律不置，能选择外周静脉或中等长度导管完成治疗的，不要选择中心静脉导管，从源头上减少感染风险。1严格把握置管指征1.2禁忌症评估术前常规排除置管禁忌症，穿刺点局部皮肤存在感染、疖肿、破损的，必须更换穿刺部位或推迟置管；未纠正的严重凝血功能障碍、未稳定的严重低氧血症，必须先纠正基础情况再评估置管必要性。2科学选择穿刺部位2.1成人优先选择锁骨下静脉大量研究已经证实，锁骨下静脉的CRBSI发生率显著低于颈内静脉和股静脉；股静脉靠近会阴部，皮肤菌群密度高，局部污染风险最高，非特殊情况（如凝血功能障碍禁忌锁骨下穿刺）不要选择股静脉置管。2科学选择穿刺部位2.2特殊人群穿刺部位要求避免选择既往发生过静脉血栓或导管相关感染的血管穿刺；儿童患者避免选择股静脉和颈部静脉，减少对血管发育的影响；维持性血液透析患者，避免将非隧道式CVC放置在准备建立动静脉内瘘的上肢，保护血管资源。3人员与物品准备3.1操作人员资质要求置管操作人员必须经过正规操作培训与感控培训，操作熟练度直接影响感染风险。我早年统计过科室数据，操作次数不足50次的年轻医师，置管后CRBSI发生率是高年资医师的2.7倍，反复穿刺会明显增加皮肤微生物带入血管的概率，因此不熟练的操作者必须在带教老师指导下操作，不能盲目上手。3人员与物品准备3.2无菌屏障准备置管必须使用最大无菌屏障，即操作者必须佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者整个穿刺区域铺覆盖全身的无菌大单，仅使用小孔巾的做法不符合感控要求，会明显增加污染风险，图省事就是给患者埋隐患。3人员与物品准备3.3消毒剂选择皮肤消毒剂优先选择2%氯己定乙醇溶液，消毒效果优于碘伏，对于年龄小于2个月的婴儿或氯己定过敏的患者，再选择聚维酮碘。置管前准备落实到位后，置管过程与置管后的日常维护是防控的核心环节，每一个细节都直接决定感染风险的高低，接下来我们讲解这部分内容。03置管过程与置管后维护的感染防控要点1置管过程的无菌操作要求1.1严格手卫生操作者必须严格进行外科手消毒，按照规范完成七步洗手法后，再用手消毒剂消毒双手，不能因为戴双层手套就省略手消毒步骤。1置管过程的无菌操作要求1.2规范皮肤消毒皮肤消毒必须保证范围与作用时间，消毒范围直径不小于15cm，消毒后自然待干，不能用棉签擦干，更不能未干就进针，既达不到消毒效果，还可能将消毒剂带入血管。1置管过程的无菌操作要求1.3污染后立即更换操作过程中如果无菌敷料、无菌单被污染，必须立即更换，不能坚持操作，哪怕操作已经进行到一半也要重新消毒更换耗材。2置管后的日常维护规范2.1.1常规更换周期常规使用的透明半透膜敷料，每7天更换一次；纱布敷料因为不透气，每2天必须更换一次。2置管后的日常维护规范2.1.2异常情况立即更换只要敷料出现潮湿、松动、污染、渗血渗液，必须立即更换，不能等到规定时间再换。我碰到过不少病例，患者敷料掉了一半嫌麻烦不找医护更换，最终引发穿刺点感染，这个要求一定要交代给管床护士和患者本人，有问题立即处理。2置管后的日常维护规范2.2.1规范消毒接头每次连接导管、给药之前，必须用消毒剂用力擦拭接头的横切面和侧面，至少擦拭15秒，待干之后再进行操作。很多医护人员图快，随便擦两下就操作，接头表面的微生物无法被杀灭，非常容易带入血流，这个小细节很多人忽略，其实它是预防接头污染最有效的方法。2置管后的日常维护规范2.2.2及时更换污染接头接头一旦出现开裂、污染、残留血迹，必须立即更换，不要长期使用同一个接头。2置管后的日常维护规范2.3.1规范冲管预防血栓每次输液后用生理盐水脉冲式冲管，正压封管，预防导管内血栓形成。导管内血栓是细菌非常理想的定植介质，血栓形成后感染风险会升高3倍以上，因此规范冲管不仅是保持导管通畅，也是预防感染。2置管后的日常维护规范2.3.2不推荐常规抗生素封管不推荐常规使用抗生素封管预防CRBSI，只有长期留置隧道式导管、反复发生CRBSI的患者才考虑选择性使用，常规使用只会增加细菌耐药风险，弊大于利。3每日评估导管留置必要性这是我从医多年认为最重要的一条防控措施：所有留置CVC的患者，管床医师必须每天评估导管有没有继续保留的必要，只要治疗完成，不需要继续留置的，立即拔除，绝对不要为了“方便后续治疗”“以防万一”长期留着不需要的导管。同时，不推荐定期更换中心静脉导管、或定期更换穿刺部位来预防感染，研究已经证实，常规更换导管不会降低感染风险，反而会因为多次穿刺增加损伤和感染风险，只要导管通畅、没有感染征象，就可以继续保留。即使我们做好了所有防控措施，临床中还是会有少数患者发生CRBSI，我们需要掌握规范的诊断与处理原则，避免病情恶化。04CRBSI的诊断与处理原则1临床诊断思路凡是留置CVC的患者，或拔除CVC48小时以内的患者，出现不明原因的发热、寒战，排除了肺部感染、泌尿系统感染等其他明确感染源，就要高度怀疑CRBSI。部分患者会出现穿刺点红肿、疼痛、渗液，但超过一半的CRBSI患者没有局部表现，仅仅有发热，因此不能因为没有局部异常就排除诊断。2病原学诊断规范怀疑CRBSI时，需要同时留取外周静脉血培养和导管内血培养，两套培养，根据两者的阳性时间差、菌落数差明确诊断，提高诊断准确率。不要为了诊断就常规拔除导管做导管尖端培养，只有患者确实需要拔除导管的时候才留取标本，不需要拔的时候可以先保留导管做血培养评估。3临床处理原则3.1把握拔管指征当患者出现严重脓毒症、感染性休克、心内膜炎，或致病菌是金黄色葡萄球菌、念珠菌、多重耐药革兰阴性杆菌，抗感染治疗效果不佳，或合并导管血栓性静脉炎，都需要立即拔除导管。3临床处理原则3.2规范使用抗菌药物首先根据本单位病原菌流行病学特点经验选药，之后根据药敏结果调整用药，疗程要足够：单纯CRBSI无并发症，疗程至少1~2周；金黄色葡萄球菌、念珠菌感染疗程至少2~4周；合并心内膜炎等并发症需要延长到4~6周。3临床处理原则3.3不推荐常规预防用药不推荐常规全身使用抗菌药物预防CRBSI，也不推荐在置管部位局部使用抗生素软膏预防感染，都会增加细菌耐药风险，没有明确获益。总结今天我们从中心静脉导管相关感染的基本概念、危害，到置管前、置管中、置管后的全流程防