26年随访服务节假日服务

26年随访服务节假日服务演讲人2026-04-29

01节假日服务在26年长期随访体系中的核心定位02当前节假日随访服务存在的问题与优化方向目录

我是一名在社区卫生服务中心从事慢性病管理与重点人群随访工作26年的基层医师，从1998年定岗到现在，我经手管理的随访对象超过1200人，全程跟进最长的服务对象已经走完了24年的慢病管理历程。在26年的一线工作中，节假日服务始终是我随访工作中不可分割的核心组成部分。不同于很多人认为随访是工作日的常规工作、节假日服务只是额外的值班任务，我从无数次实践中深刻体会到，节假日是随访服务满足居民真实需求的关键窗口，直接决定了长期随访服务的依从性和有效性。接下来我将从定位认知、运行框架、问题优化三个层面展开梳理。01ONE节假日服务在26年长期随访体系中的核心定位

1入行初期对节假日服务的认知偏差我刚参加工作时，受传统工作模式的影响，默认常规随访必须安排在工作日，节假日值班只需要应对突发急诊即可。那时候遇到居民节假日找上门要求做随访，我总会习惯性劝说对方等工作日再来，从未主动思考过居民为什么要赶着节假日找过来。1999年春节发生的一件事彻底改变了我的想法：我管的网格里有位68岁的李大爷，患原发性高血压10年，平时一个人独居，儿子常年在外省打工，一年只有春节能回来。那年春节李大爷儿子回家后，发现父亲平时测压不规律、经常漏服降压药，想趁着放假找我帮着调整用药方案，结果那时候我们中心春节只有急诊医师在岗，随访医师全部轮休，李大爷儿子跑了两趟都没能接上随访。正月初二李大爷因为熬夜打牌、情绪激动，血压飙升到180/110mmHg，出现头晕呕吐的症状，打120送去上级医院住院。我后来去医院探望他，他儿子说了一句“要是当时能找着你们调调药，也不至于遭这个罪”，这句话我记了整整25年，从那时候我就开始反思：我们的随访制度，到底是为了方便机构排班，还是为了方便居民获得服务？

2实践中期对节假日服务需求的重新锚定入行第十年，也就是2008年，我们中心组织开展辖区慢病患者随访需求调研，我整理自己负责网格的100份有效问卷后发现：81.7%的外出务工慢病患者，只有节假日特别是长假才有时间接受完整随访；63.2%的在职年轻慢病患者，工作日需要上班，只有周末有空参与随访；进一步梳理我管片过去十年的慢病急性发病案例，发现68%的急性发病都发生在节假日，基本都和节日期间饮食不规律、过度劳累、情绪波动直接相关。这组数据让我彻底理清了节假日服务的定位：节假日不是随访工作的“空档期”，反而是刚需密集的“高峰期”，节假日服务不是机构给居民的额外福利，是长期随访服务必须覆盖的核心场景，缺了节假日服务，整个长期随访体系就是不完整的。

2实践中期对节假日服务需求的重新锚定326年实践总结：节假日服务对长期随访依从性的核心价值到今年我干了26年，我管的网格里，慢病随访长期依从性从2000年的57%提升到了现在的94.8%，血压血糖控制达标率从42%提升到了78%。我复盘这些年的数据变化，总结下来最大的贡献就是来自节假日服务。做长期随访，本质做的是信任，你能在居民需要你的时候出现，居民才会愿意长期配合你的管理，这种信任不是靠制度上墙、靠口头宣传就能得来的，是一次又一次节假日的响应、一次又一次解决问题攒下来的。经过26年一线实践的打磨，我们对节假日服务的定位已经从“额外附加任务”彻底转变为“核心刚需组成”，接下来我就结合实际运行的模式，拆解节假日服务的具体落地框架。226年随访实践中节假日服务的落地运行框架

1适配不同节假日类型的排班响应机制1.1法定长假的网格化包片排班我们中心把辖区分成8个网格，每个网格的责任随访医师在春节、五一、国庆等法定长假期间，至少保证两天在岗接诊，同时所有责任医师的私人联系电话全部公示给网格内所有居民。我自己从2000年开始，手机24小时不关机，哪怕是我轮休的时候，居民打电话过来我也会第一时间响应，要么做线上指导，要么协调在岗医师对接，绝不会让居民找不到人。

1适配不同节假日类型的排班响应机制1.2周末及小长假的错峰开放机制针对周末和清明、端午等小长假，我们固定开放周六上午的随访门诊，就是为了适配上班族、学生群体的时间，很多年轻的高血压、糖尿病患者，还有需要做健康随访的肥胖青少年，都可以利用周六上午的时间完成随访，不用请假耽误工作学习。我们还开通了提前预约通道，患者提前一天和责任医师约好时间，过来不用排队，直接完成所有随访流程。

1适配不同节假日类型的排班响应机制1.3突发健康风险的联动响应机制针对节假日高发的慢病急性发作风险，我们建立了“责任医师先介入、后续联动转诊”的响应机制：居民出现血压血糖异常波动，打电话给责任医师，责任医师首先做初步线上评估，能居家处理的第一时间上门处理，需要转诊的直接对接上级医院的绿色通道，不用走急诊挂号排队的流程。去年国庆我在网格值班，我管的72岁糖友张阿姨，子女回家聚会，她高兴多吃了两块月饼、喝了小半杯果汁，自己测血糖到18.7mmol/L，还有点头晕恶心，给我打了电话，我10分钟就赶到她家，复测血糖后补了短效降糖药，留观两个小时看到血糖降到10mmol/L以下才离开，后续也没有出现更严重的问题，如果等节后工作日再处理，很可能发展成酮症酸中毒需要住院。

2针对不同人群的节假日随访服务内容适配2.1外出返乡重点人群的集中随访专场每年春节和国庆长假，我们都会提前半个月统计辖区内外出务工返乡的慢病患者、孕产妇、老年人名单，在长假的前三天开设集中随访专场，免费做血压血糖检测、更新健康档案、调整用药方案，还会给外出务工人员做出行健康指导。我每年春节都要拿出三天时间做这个专场，最多一天接待了86名返乡人员，很多人都跟我说，平时在外打工没时间定点做随访，回来放假就能做，太贴合我们的需求了。

2针对不同人群的节假日随访服务内容适配2.2在职慢病患者的预约制个性化随访针对在职的慢病患者，我们全部开通节假日预约服务，患者可以根据自己的时间预约周六上午或者长假的在岗时间，我们会预留出足够的问诊时间，不会因为是节假日就缩短问诊时长，都会详细讲解控压控糖的注意事项，根据患者的作息调整用药方案。我现在微信里存了321名在职患者的联系方式，大部分都是固定预约节假日随访的。

2针对不同人群的节假日随访服务内容适配2.3独居老年人群的节假日上门随访每年中秋和春节，我都会挤出时间上门看望网格内的独居老人，这些老人子女大多不在身边，节日期间情绪波动大、饮食不规律，更容易出现健康问题。上门一方面给他们免费测血压血糖，检查家里的备用药品有没有过期，提醒他们按时吃药；另一方面如果子女回来了，也会给子女讲解老人的健康注意事项，告诉他们怎么照顾节日期间的老人。这么多年下来，我每年节假日最少要上门走访20多户，很多老人都把我当成自家孩子，过节还塞给我自家做的点心，我心里也特别暖。

2针对不同人群的节假日随访服务内容适配2.4节假日高危人群的健康宣教我们会利用节假日小区人流量大的特点，在小区广场设置健康宣教台，给居民讲解节日期间慢病管理的注意事项，比如怎么控制油盐摄入、怎么合理安排活动、怎么避免情绪大幅波动，还给大家免费发放控盐勺、控油壶，纠正大家节日期间暴饮暴食、随意停药的误区。每年我们都要做至少4次节假日大型宣教，覆盖几百户居民，有效降低了节假日急性发病的概率。

3节假日随访服务的质量管控机制3.1首接负责制不管是电话咨询还是现场接诊，第一个接收到诉求的医师必须负责到底，不能以“不是我管的片区”“我只是值班”为由推诿，先处理诉求，再对接对应的责任医师，保证居民的诉求第一时间得到响应。

3节假日随访服务的质量管控机制3.2随访信息当日归档节假日完成的所有随访服务，要求当天就录入居民的健康档案，不能拖到工作日，避免出现信息遗漏、记录错漏的问题，现在有了移动随访终端，上门随访当场就能完成录入，非常方便。

3节假日随访服务的质量管控机制3.3节后衔接跟进节假日随访中发现的血压血糖控制不佳、存在高危风险的居民，都会在节后第一个工作日再做一次跟进回访，确认情况，调整后续的管理方案，不会因为节假日结束就中断管理。在26年的持续推进中，我们的节假日随访服务得到了辖区居民的认可，但也在实际运行中遇到了不少现实问题，需要持续优化调整，接下来我就梳理这些问题和下一步的优化方向。02ONE当前节假日随访服务存在的问题与优化方向

1当前运行中存在的核心痛点1.1一线人员的负荷压力较大基层本身就存在人手紧张的问题，每个责任医师要管150到200名慢病患者，节假日排班后，一线医师的休息时间很难得到充分保障。我自己26年来有21个春节都是在岗或者随时待命，年轻医师也有家庭要照顾，长期高负荷运行，难免会出现职业倦怠，这是我们现在遇到的最突出的问题。

1当前运行中存在的核心痛点1.2部分居民存在认知偏差还是有一部分居民觉得，社区的节假日服务就是摆样子，真的出了问题还是要去大医院，不相信基层医师能处理突发的健康问题；还有部分居民对我们的工作不够理解，觉得我们节假日在岗是理所当然，不提前预约临时提要求，达不到预期就产生不满，一定程度上影响了一线人员的积极性。

1当前运行中存在的核心痛点1.3信息化支撑还有待完善虽然现在已经普及了移动随访终端，但是部分老旧小区、偏远城中村的信号不好，有时候没法当场录入随访信息；还有在线开处方、医保结算这些功能，节假日偶尔会出现系统故障，影响服务效率。

2下一步的优化方向2.1建立多元补位的人员队伍我们现在已经和本地的医学院校公共卫生学院建立了合作，招募医学生志愿者节假日来帮忙做宣教、测血压血糖，减轻一线医师的负担；同时我们推行错峰轮休调休制度，保证一线医师能够补休，不会一直连轴转，平衡工作和生活。

2下一步的优化方向2.2深化服务认知传播我们通过入户宣传、居民微信群提前推送，把每个节假日的在岗排班、责任医师的联系方式提前发给所有居民，用我们处理过的真实案例让居民了解，我们节假日真的在岗、真的能解决实际问题，逐步改变大家的固有认知。

2下一步的优化方向2.3升级信息化支撑体系现在我们已经给所有责任医师配备了5G移动随访平板，信号覆盖能力明显提升，同时信息部门安排了节假日系统值班，一旦出现系统故障，半小时内就能上门维修，保证服务顺畅。梳理完认知、实践、问题三个层面的内容，回过头看我26年的随