《卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范》团体标准解读

《卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范》团体标准解读【摘要】2024年8月，中国研究型医院学会发布了《卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范》团体标准（T/CRHA077—2024），该标准对卒中患者静脉血栓栓塞症预防与管理的基本要求、评估、预警、预防措施、健康教育、延续性护理和护理管理进行了规范。本文对该标准中的关键要点进行解读，便于各级医疗机构护理人员准确理解并有效应用，以期规范卒中患者静脉血栓栓塞症预防的临床护理实践。【关键词】卒中；静脉血栓栓塞症；团体标准；解读卒中具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点，不仅严重影响患者身心健康，也给家庭和社会带来沉重的经济和生活负担[1]。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是卒中后常见但易被忽视的并发症，主要包括深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）[2]。研究表明，卒中患者VTE的发生率为0.40%～8.56%[3-4]。VTE是卒中患者出院时和3个月随访时不良功能结局的独立预测因素[5]。此外，并发DVT的卒中患者发展为PE的发生率为7.12%，而PE是导致卒中患者死亡的重要原因之一[6]。因此，早期识别并有效预防VTE，对改善卒中患者结局、提升其生存率至关重要。随着VTE防治日益受到重视，相关预防策略与标准化流程已逐步形成共识[7]。然而，目前大多数VTE防治标准仍以通用性指南或专家共识为主，或聚焦于肿瘤、骨科手术等专科领域，尚缺乏针对卒中患者VTE预防与管理的护理标准[8-9]。基于此，由中国研究型医院学会立项，首都医科大学附属北京天坛医院联合14家医疗机构和院校共同制定的《卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范》团体标准（T/CRHA077—2024）（以下简称《VTE预防护理规范》）/standardDetail.html#b3BlenNxcHAzY3QyNTd5aDR2cjV0aGJldmluZWZ5Yg），于2024年8月发布。该标准基于循证方法制定，内容科学严谨，对规范VTE临床护理实践具有重要指导意义。本文旨在系统解读该标准，帮助各级医疗机构护理人员深入理解并有效应用于临床实践。1标准制订过程1.1标准编制的原则及目标《VTE预防护理规范》严格遵循《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》（GB/T1.1—2020）编制，力求提供兼具准确性、科学性与可操作性的实践指引，从而规范护理人员在卒中患者VTE预防与管理中的操作行为，推动相关护理实践的标准化发展。1.2标准编制的流程标准制订团队由来自北京、广东、四川、河南等地多家三级甲等医院和院校的权威专家组成，涵盖护理管理、卒中护理及循证护理等多个领域。团队中4名核心成员系统检索并整合了国内外卒中血栓预防相关指南、共识及行业标准，结合临床实际拟定标准初稿。随后，团队开展了多轮德尔菲法专家函询并广泛征求意见，经过反复讨论与修订，最终形成《VTE预防护理规范》。2标准要点2.1基本要求《VTE预防护理规范》明确了护理人员在卒中患者VTE预防及管理中应遵循的基本要求。首先，护理人员需对所有卒中患者实施动态VTE风险评估。通过系统筛查尽早识别VTE高危患者并采取针对性干预措施，不仅有助于提升临床效果，还能优化医疗资源配置，降低医疗相关成本[9]。此外，基本要求还包括在保障患者安全的基础上，提供全面、精准且持续的VTE预防策略；采取多种形式对患者及其照护者开展VTE健康教育，同步落实延续性护理；构建覆盖全流程、多要素且实践性强的VTE护理管理体系。2.2评估2.2.1VTE风险评估尽早且科学地开展风险评估，是识别VTE高危患者、提高规范预防率的基础。根据相关团体标准[10]，评估应在以下时机进行：接诊患者后（入院后24h内）、患者病情或治疗发生变化时，以及出院前24h内。卒中患者发生VTE的风险受多种因素影响。根据《VTE预防护理规范》，风险评估内容应涵盖患者因素、疾病因素、治疗相关因素及实验室指标等多个维度，具体如下。①患者因素：NIHSS评分高（≥15分）、GCS低（≤8分）、瘫痪、卧床或制动时间≥72h、既往VTE病史、年龄≥60岁等[3-4，11-14]；②疾病因素：卒中史、高血压、糖尿病、感染、心房颤动、心力衰竭、卒中病灶面积大等[11-12，14-17]；③治疗相关因素：使用脱水药物、未接受抗凝治疗及机械通气等[13，18-19]；④实验室指标：D-二聚体升高、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白升高及血浆纤维蛋白原升高等[4，11，17-18，20]。以上因素均被证实为卒中患者并发VTE的风险因素。科学选用评估工具开展筛查，是有效落实VTE预防与管理策略的重要前提。VTE风险评估工具：推荐外科患者使用Caprini风险评估量表，内科患者使用Padua风险评估量表[10]。卒中患者VTE风险评估量表的选择，需依据卒中类型、临床场景及循证证据进行个体化决策：对于出血性卒中围手术期患者，优先推荐使用Caprini风险评估量表评估VTE风险，并联合使用出血风险评估表[21]；对于缺血性卒中患者，推荐使用Padua风险评估量表进行风险分层与预防指导；若疑似发生急性PE，无论何种卒中类型，均应采用简化Wells评分或修订版Geneva评分进行紧急评估[22]。此外，准确记录评估结果是制订预防措施的关键依据。《VTE预防护理规范》进一步指出，应基于所采用的评估工具，准确记录患者VTE风险评分，据此将其划分为血栓低、中或高风险等级，并及时、完整地记录所采取的预防措施，为临床决策提供系统支持。2.2.2症状评估通过症状评估，医护人员可及时识别VTE早期征象，为制订个性化治疗方案、优化临床决策、降低并发症风险提供重要依据[23]。《VTE预防护理规范》指出，应每班次开展以下症状评估：①DVT相关症状，重点观察患者有无腿部肿胀、疼痛、皮肤颜色变化（发红/苍白/青紫）、皮温升高及浅静脉曲张（浅表静脉充盈）；②PE相关症状，注意评估患者有无咳嗽、呼吸急促、胸痛（深呼吸时加重）、胸闷、咯血或头晕等表现。2.3预警预警性护理是一种以护士风险意识为基础，通过实施集束化措施来前瞻性降低VTE发生率的干预策略，旨在提升护理质量与患者安全[24]。1项荟萃分析的结果表明，该策略不仅能显著提高VTE预防措施的执行率，还能有效降低PE发生率，且不增加出血风险[25]。根据《VTE预防护理规范》，护理人员应向患者说明VTE风险等级，并为高风险患者设置醒目的预警标识。目前针对住院患者，常用的VTE预警方式包括电子预警和人工预警。在该团体标准中，电子预警指基于电子病历或护理信息系统，通过弹窗提醒、声音提示或其他设备自动发出的警示；人工预警方式则包括口头交班、床边标识、提醒板设置、患侧肢体标记等。为提升预警效果，《VTE预防护理规范》建议采用电子预警和（或）人工预警方式，并在条件允许时建立二者相结合的联合预警机制。2.4预防措施2.4.1基础预防基础预防是预防VTE的基本方法，包括健康宣教、活动指导、静脉保护、术中保暖、适量饮水、体位管理及戒烟限酒等[26]。有研究表明，针对卒中患者，Bobath握手技术可有效改善其上肢运动功能及日常生活能力，促进康复进程[27]。建议护理人员依据《VTE预防护理规范》附录B中的内容，指导偏瘫患者开展Bobath握手训练和（或）抗阻力运动训练。踝泵运动作为一种简便、经济且有效的DVT预防措施，能够通过加速下肢血流速度、促进血液循环，从而降低DVT发生风险[28]。为提高患者的踝泵运动依从性，《VTE预防护理规范》建议采用图文和（或）视频等形式，指导患者正确掌握该运动方法。根据《中国脑血管病临床管理指南》（第2版）[29]，不推荐在卒中发病24h内进行高强度或超早期的活动（Ⅲ类推荐，B级证据）。因此，《VTE预防护理规范》强调卒中患者（尤其是出血性卒中患者）应遵医嘱活动，发病24h内避免高强度[心率＞70%（220-年龄）]活动。此外，护理人员应指导患者和（或）照护者进行循序渐进的活动。当患者合并心肺功能损害等特殊情况时，需严格遵医嘱活动，避免因运动不当引发安全问题。2.4.2物理预防物理预防是指利用各种器械装置促进下肢静脉回流，减少血液瘀滞，从而预防VTE的方法。间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression，IPC）通过周期性充放气，对肢体施加间歇性外部压力，模拟肌肉泵作用，促进静脉血液回流，从而达到预防VTE的效果[30]。1项纳入2876例卒中患者的多中心随机对照研究表明，对于卒中后无法独立行走的患者，使用IPC能显著降低DVT的发生风险，并可能带来生存获益，且总体安全性良好[31]。因此，《VTE预防护理规范》建议，若无禁忌证，宜在患者入院24h内，遵医嘱尽早使用IPC。常见的IPC使用禁忌证有充血性心力衰竭、肺水肿，已发生或疑似发生DVT、静脉炎，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，以及下肢严重畸形或残缺、皮肤异常（如溃疡/皮炎/近期接受皮肤移植手术等）、水肿、开放性伤口等。IPC的规范使用对VTE的预防效果至关重要。使用IPC时，应注意保持腿套充气管位于外表面，密切观察患者反应，并加强相关健康教育[26]。为符合医院感染规定、保障医疗安全，可重复使用的IPC应按医院感染规定进行终末消毒。一次性IPC应专人专用，以预防交叉感染。需要注意的是，当患者可独立行走、出现疑似VTE症状（如肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温低、足背动脉搏动异常、气促、呼吸困难、胸闷、晕厥等）及皮肤溃疡等并发症时，均应停止使用IPC。此外，若IPC使用时间≥30d，亦建议停止使用。彩色多普勒超声是DVT诊断的首选方法，对小腿肌间静脉血栓的诊断准确率超过90%[32]。为保障患者安全，《VTE预防护理规范》建议，入院后24h内未使用IPC、未接受VTE预防性干预且卧床或制动超过72h的患者，使用IPC前应进行下肢静脉彩色多普勒超声检查。结合相关指南[33-35]、专家意见及临床实践，《VTE预防护理规范》指出，对于肌间静脉血栓患者（尤其存在抗凝禁忌时），可考虑使用IPC。2.4.3药物预防卒中患者常用的抗凝治疗药物包括普通肝素、低分子肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。荟萃分析的结果表明，抗凝治疗可有效降低缺血性卒中复发与VTE发生风险[36]。目前，国内外对缺血性卒中后抗凝治疗启动的时机仍存在争议。2021年，美国心脏学会/美国卒中学会建议在卒中发生后2～14d启动抗凝治疗，而对高出血风险者则建议延迟至14d后[37]。《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》指出，对于合并新发PE、DVT或植入心脏机械瓣膜等必须进行抗凝治疗的患者，现有证据暂不支持静脉溶栓后24h内启动抗凝治疗[38]。基于此，《VTE预防护理规范》建议，接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应在溶栓24h后遵医嘱启动抗凝治疗。护理人员应密切监测接受抗凝治疗患者的出血风险，建议每班次评估是否出现皮肤瘀斑/出血、口腔出血、鼻出血、血尿、月经量增多、消化道出血及脑出血等相关症状，并遵医嘱进行处理。同时，应依据《成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理》团体标准（T/CNAS28—2023）[26]，对患者开展相关健康教育。2.4.4联合预防目前，指南推荐对VTE高危患者采取基础预防、物理预防与药物预防相结合的联合策略，但卒中患者的VTE预防有其特殊性[38]。对于出血性卒中患者，使用抗凝药物预防VTE时，在降低VTE风险的同时，需权衡其可能增加颅内出血（如血肿扩大）的风险；而对于缺血性卒中患者，抗凝治疗可能会增加症状性颅内外出血与缺血再灌注损伤的发生率，其风险与获益同样需要谨慎权衡[39]。因此，在卒中患者的VTE防治中，合理联合药物预防与物理预防至关重要。研究显示，卒中患者在接受阿司匹林和氯吡格雷短期双联抗血小板治疗期间，为降低出血风险，不宜使用药物预防VTE，建议采用IPC联合基础预防策略[40]。在准确评估VTE风险和出血风险的基础上，对于多数卒中VTE高危患者，若长时间（≥4h）处于制动状态，宜联合应用药物预防及物理预防。在实施VTE预防措施前，护理人员应向患者及家属说明VTE的危害、风险分层、预防的必要性及注意事项等。然而，即便采取规范的预防措施，VTE发生风险虽可显著降低，仍无法完全避免。因此，《VTE预防护理规范》建议，在实施相关预防措施前应进行安全告知，并推荐签署书面或电子知情同意书，以确保患者或家属充分知情同意。2.5健康教育有调查显示，卧床患者对静脉血栓相关知识的掌握程度较低[41]，而VTE患者的照护者也反馈其在预防复发、随访管理及居家护理等方面的信息需求较高[42]。因此，有必要对患者和（或）照护者系统开展VTE预防与管理相关的健康教育。宣教方式包括视频、纸质材料和口头讲解相结合，并可借助移动医疗平台或社交媒体等现代传播渠道拓宽信息覆盖范围。但需注意增强宣教内容的吸引力与可及性，以激发受众的学习积极性。同时，建议定期评估患者和（或）照护者对VTE知识的掌握程度，从而有效提升其VTE防控能力与相关健康素养。2.6延续性护理延续性护理是住院护理服务的重要延伸，旨在为出院患者提供持续的疾病管理与专业指导，促进疾病康复[43]。有研究表明，科学有效的延续性护理方案，能提高患者对VTE相关知识的掌握程度，增强其治疗依从性与自我管理能力，从而进一步改善远期疗效[44]。《VTE预防护理规范》建议，在患者出院前开展VTE风险评估，并制订个性化、多元化的预防指导方案和健康处方。宣教内容应涵盖VTE基础预防方法、居家监测、常见症状识别与应急处理，以及药物预防相关出血症状的识别与应对措施等，以保障患者安全、改善其生活质量。随着信息技术与人工智能的快速发展，延续性护理模式日趋多样化。《VTE预防护理规范》建议，可通过家庭访视、门诊随访、电话回访、微信群及智能平台等多种方式，建立全方位、多渠道的随访支持体系，为患者提供持续的专业护理与远程指导，推动延续性护理服务质量的不断提升。2.7护理管理目前，我国卒中患者的VTE防治工作仍存在较大改善空间。1项针对15家医院1355例脑出血患者的调查显示，仅22.3%的卧床患者在症状出现48h内接受了DVT预防性干预[45]。中国卒中中心联盟的数据显示，缺血性卒中患者早期DVT预防措施实施率为59.6％[46]，而出血性卒中患者仅为49.9%[47]。这些数据表明，我国卒中患者的VTE预防实践仍有待加强。《VTE预防护理规范》强调，护理管理者应依据《中国医院质量安全管理第2-24部分：患者服务住院患者静脉血栓栓塞症防治》团体标准（T/CHAS10-2-24—2018）的相关要求[48]，从VTE防治制度、流程规范、组织建设及教育培训等方面完善管理体系，并制订标准化的VTE临床护理路径，以推动VTE护理工作向系统化、规范化方向发展。为实现上述目标，建议护理管理者从以下方面推进管理策略的实施。①结构化风险评估与信息化警示：构建基于循证的VTE风险评估及出血风险评估流程，并将其整合至电子病历系统。该系统需在各评估时点提醒护士完成评估，同时针对VTE高危患者生成明确的预防措施警示。②标准化预防措施执行与记录：依据患者风险分层结果，制订并落实个性化预防方案。通过开发结构化护理记录或智能模块，确保各项措施的执行得到准确、便捷的记录与追踪。③多学科协作流程制度化：明确VTE防治多学科协作团队的组成架构、职责分工与沟通机制，建立针对高危、疑难病例或已发生VTE患者的多学科协作讨论制度，保障预防与治疗决策的及时性和科学性。④护士能力建设与分层培训：设计覆盖不同层级护士的VTE防治核心能力培训课程及考核机制，重点提升护士的风险评估准确性、预防措施规范执行能力、患者教育能力及VTE症状早期识别能力。⑤质量监测与持续改进：建立VTE预防质量监测指标体系，定期开展数据收集、分析与反馈工作，将结果用于指导临床实践优化与流程改进。3小结VTE作为卒中患者的常见并发症，其早期识别与规范预防对改善患者预后、促进康复具有重要意义。该团体标准系统梳理了护理实践中的关键环节，内容全面、科学且具有较好的临床实用性。各级医疗机构护理人员应结合临床实际，规范开展卒中患者VTE评估、预警处置、各项预防措施、健康教育、延续性护理及护理管理等工作，为临床护理决策提供清晰指引，从而推动卒中患者VTE预防与管理的标准化、同质化，持续提升护理质量。参考文献[1]TUWJ，ZHAOZP，YINP，etal.EstimatedburdenofstrokeinChinain2020[J/OL].JAMANetwOpen，2023，6（3）：e231455[2026-01-12].https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.1455.[2]全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会，《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》编写专家组.医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）[J].中华医学杂志，2022，102（42）：3338-3348.ExpertCommitteeoftheNationalProgramforPreventionandManagementofPulmonaryEmbolismandDeepVeinThrombosis，WritingGroupoftheGuidelinesforQualityEvaluationandManagementofPreventionandTreatmentofVenousThromboembolisminHospitals（2022Edition）.Guidelinesforqualityevaluationandmanagementofpreventionandtreatmentofvenousthromboembolisminhospitals（2022edition）[J].NatlMedJChina，2022，102（42）：3338-3348.[3]VESTERGAARDHANSEND，VANESN，SØRENSENHT，etal.Strokeseverityandotherpredictorsofvenousthromboembolisminstrokepatients—apopulation-basedcohortstudy[J/OL].ResPractThrombHaemost，2025，9（7）：103220[2026-01-12]./10.1016/j.rpth.2025.103220.[4]LIYY，TIANR，LIUKJ，etal.Predictionofvenousthromboembolismafterspontaneousintracerebralhemorrhagebasedonmachinelearning[J/OL].ClinNeurolNeurosurg，2025，258：109159[2026-01-12]./10.1016/j.clineuro.2025.109159.[5]DINGD，SEKARP，MOOMAWCJ，etal.Venousthromboembolisminpatientswithspontaneousintracerebralhemorrhage：amulticenterstudy[J/OL].Neurosurgery，2019，84（6）：E304-E310[2026-01-12]./10.1093/neuros/nyy333.[6]WUL，LUOYFX，LIUR，etal.Machinelearningbasedriskofpulmonaryembolisminstrokepatientswithlowerextremitydeepveinthrombosisconstructionandvalidationofapredictionmodel[J/OL].FrontNeurol，2026，17：1710381[2026-03-01].https://doi.org/10.3389/fneur.2026.1710381.[7]中国胸外科静脉血栓栓塞症研究组.中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022版）[J].中华外科杂志，2022，60（8）：721-731.ChinaEmbolism-thrombosisafterSurgeryofThoraxStudyGroup.GuidelineforthepreventionandmanagementofperioperativevenousthromboembolisminthoracicmalignanciesinChina（2022version）[J].ChinJSurg，2022，60（8）：721-731.[8]中国老年医学学会重症医学分会，浙江省重症医学临床医学研究中心.老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）[J].中华危重病急救医学，2023，35（6）：561-572.CriticalCareMedicineDivisionofChineseGeriatricSociety，ZhejiangProvincialClinicalResearchCenterforCriticalCareMedicine.ExpertconsensusonthepreventionofvenousthromboembolismforelderlypatientswithcriticalillnessinChina（2023）[J].ChinCritCareMed，2023，35（6）：561-572.[9]国际血管联盟中国分部护理专业委员会.住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识[J].解放军护理杂志，2021，38（6）：17-21.ProfessionalCommitteeonNursingCare，ChineseChapterofInternationalUnionofAngiology.Expertconsensusontheprevention，care，andmanagementofvenousthromboembolisminhospitalizedpatients[J].NursJChinPLA，2021，38（6）：17-21.[10]中国研究型医院学会.成人住院患者静脉血栓栓塞症风险评估技术：T/CRHA028—2023[S/OL].[2025-11-12]./standardDetail.html#OTc1NjA.[11]王荣荣.脑卒中患者静脉血栓栓塞症风险预测模型的构建及验证[D].郑州：郑州大学，2023.WANGRR.Developmentandvalidationofariskpredictionmodelforvenousthromboembolisminstrokepatients[D].Zhengzhou：ZhengzhouUniversity，2023.[12]刘雅鑫，蒋运兰，刘芯君，等.脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的预测因子：基于风险预测模型的meta分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2023，31（6）：97-101，109.LIUYX，JIANGYL，LIUXJ，etal.Predictorsoflowerextremitydeepvenousthrombosisinstrokepatients：ameta-analysisbasedonriskpredictionmodel[J].PractJCardiacCerebPneumVascDis，2023，31（6）：97-101，109.[13]陆秋芳，应燕萍，覃艳勤，等.急性期脑卒中患者下肢深静脉血栓风险预测模型的构建及应用[J].中华护理杂志，2022，57（16）：1948-1955.LUQF，YINGYP，QINYQ，etal.Establishmentofanomogrammo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