褥疮早期识别与处理

汇报人2026.04.29褥疮早期识别与处理CONTENTS目录01

概述02

褥疮的定义与分类03

临床案例分析04

褥疮的预防措施05

翻身技巧CONTENTS目录06

特殊体位07

心理支持08

褥疮的处理原则09

创面管理10

总结褥疮早识别与处理褥疮早期识别与处理概述01褥疮基础认知褥疮又称压力性损伤，因局部长期受压致血液循环障碍，引发组织缺血、坏死，严重时可危及生命。褥疮防控要点好发于长期卧床、活动受限或意识障碍患者，早期识别与及时处理是防控关键，需掌握其预防及处理原则。褥疮早识早治解析褥疮的定义与分类02褥疮的定义与分类

褥疮核心定义因压力、摩擦力或剪切力引发局部组织持续缺血缺氧，进而造成皮肤和软组织损伤。

褥疮分类依据参照国际NPUAP/EPUAP/PPPIA2020版压力性损伤分期系统进行类别划分。I期压力性损伤

皮肤完整，局部出现红肿，压之不褪色，通常位于骨突处II期压力性损伤部分皮肤缺失，表现为表浅的开放性溃疡，创面床粉红、湿润，无腐肉或焦痂III期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露，可能有腐肉，但无组织坏死IV期压力性损伤

全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，创面床部分区域有腐肉或焦痂不可分期压力性损伤

全层组织缺失，但溃疡基底完全被腐肉或焦痂覆盖，无法确定其实际深度深部组织损伤

深部组织损伤表现皮肤完整或部分破损，出现紫色或褐红色区域，伴有硬结，可能伴随水疱症状。褥疮致病因素说明褥疮的发生由多因素综合作用导致，存在明确主要病因及相应高危影响因素。压力因素

压力致疮原理压力是褥疮最直接诱因，长期卧床或坐轮椅时，压力集中于骨骼突起处，阻碍局部血流。

受压部位特征易受压部位多为骨骼突起处，常见骶尾部、足跟、肘部等，此类部位组织易因压力受损。剪切力产生机制两层组织相互移动时会产生剪切力，比如患者翻身时，皮肤与床铺间的摩擦力会引发该力。剪切力损伤影响剪切力会造成皮肤与皮下组织分离，破坏血管结构，进而引发局部组织损伤。剪切力因素摩擦力因素

频繁更换体位、使用不透气的床铺或衣物，会增加皮肤表面的摩擦力，导致皮肤磨损营养不良

蛋白质、维生素和矿物质的缺乏会影响皮肤的结构和修复能力，使皮肤脆弱易损潮湿因素尿液、粪便或汗液的长时间浸渍会软化皮肤，降低其抵抗力，增加损伤风险年龄因素

老年人皮肤弹性下降，皮下脂肪减少，血管反应性降低，更容易发生褥疮意识障碍如昏迷、痴呆等患者，无法主动改变体位，且感觉减退，难以感知不适，增加褥疮风险神经系统疾病如脊髓损伤、帕金森病等，会导致感觉障碍或运动功能障碍，增加褥疮风险使用约束工具长时间使用石膏、夹板或约束带，会限制关节活动，增加局部压力药物因素

药物致褥疮风险镇静剂、降压药等药物，可能影响患者意识状态或血液循环，进而增加褥疮发生风险。

高危人群识别要点识别高危人群是褥疮预防的首要步骤，临床中需通过特定方法评估患者褥疮发生风险。Bradanley评分法

评分等级划分将患者明确划分为低风险、中风险和高风险三个不同等级，以此区分风险程度。

评分参考因素依据患者的年龄、体重、活动能力、营养状况、意识状态等多项指标进行综合评分。Norton评分法评分维度设置包含活动能力、体位转移能力、皮肤清洁度、营养状况和意识状态五个维度。每个维度分0-2分，总分0-10分，分数越低代表风险程度越高。评分规则说明每个维度分0-2分，总分0-10分，分数越低代表风险程度越高。包含活动能力、体位转移能力、皮肤清洁度、营养状况和意识状态五个维度。评分维度构成涵盖活动能力、体位转移能力、皮肤清洁度、营养状况和意识状态五个维度。评分分值规则各维度设0-2分，总分区间为0-10分，分数越低对应的风险程度越高。评分法说明本评分法从患者年龄、性别、活动能力等多维度评分，总分0-23分，分数越高风险越高。高危人群特征长期卧床/意识认知障碍/营养不良/用约束工具/有褥疮病史/感觉运动障碍患者褥疮早期识别褥疮早期识别是预防其发展的关键，早期症状隐匿，需医护人员细致检查发现异常。Waterlow评分法皮肤颜色改变

皮肤红肿变色表现局部皮肤出现红肿，颜色可从粉红色逐步变为紫色、褐色，严重时甚至呈黑色。

红肿区域特征红肿多位于骶尾部、足跟、肘部等骨突处，按压该区域后颜色不会褪去。皮肤温度变化红肿区域的皮肤温度可能较周围皮肤高或低，用手背感受时可明显察觉皮肤完整性改变局部皮肤可能出现干燥、脱屑、瘙痒或疼痛，甚至出现水疱或破溃感觉异常部分患者可能感到局部麻木、刺痛或灼热感，但意识障碍或感觉障碍患者可能无法表达水肿

受压部位水肿表现受压部位可能出现水肿，症状为局部皮肤肿胀，按压后会出现凹陷性水肿。

褥疮早期识别方法为提升褥疮早期识别率，医护人员需采取针对性的识别方法来及时发现症状。定期检查对高危患者应每日至少检查一次皮肤，对于特别高风险的患者，应每2-4小时检查一次多部位检查

检查时应注意所有骨突处、受压部位以及皮肤薄弱区域，如骶尾部、足跟、肘部、髋部、膝关节、脚踝等皮肤评估使用手背感受皮肤温度，观察皮肤颜色、完整性，检查有无红肿、水疱、破溃等患者评估

01询问患者有无不适感，如疼痛、麻木、瘙痒等，注意患者的体位和活动能力辅助工具使用皮肤评估工具，如Bradanley评分法、Norton评分法等，评估患者发生褥疮的风险记录与报告详细记录皮肤检查结果，发现异常及时报告并采取干预措施临床案例分析03褥疮早识案例

褥疮案例基本情况78岁男性脑梗死后昏迷入院，长期卧床无法自主翻身，营养状况差，属褥疮高风险人群。

褥疮早期症状识别医护人员每日检查发现患者骶尾部皮肤红肿、按压不褪色，伴轻度水肿，局部皮温略低。

褥疮预防护理措施依据Norton评分结果，采取每2小时翻身、使用减压床垫、保持皮肤清洁干燥等干预手段。

护理干预效果反馈经过一周针对性护理，患者骶尾部红肿消退，成功避免了褥疮的发生。褥疮的预防措施04褥疮的预防措施

预防褥疮的关键在于消除或减轻导致褥疮的危险因素。通过采取有效的预防措施，可以显著降低褥疮的发生率翻身防褥疮作用定期翻身是预防褥疮最基本且最有效的方法，能有效降低褥疮发生风险。翻身频率的设定翻身频率依患者病情和体位而定，一般每2小时一次，高风险患者需每1小时一次。定期翻身与体位变换翻身技巧05准备工作确保床铺平整，移除床旁障碍物，确保环境安全沟通与协助

向患者解释翻身的目的和过程，争取患者的配合。若患者无法配合，需两人或多人协助翻身方法一手扶住患者肩部，另一手扶住臀部，缓慢平稳地转动患者身体，避免拖拽或拉扯体位摆放翻身后将患者置于舒适体位，如侧卧位、仰卧位等，必要时使用枕头或减压垫支撑身体，防止身体下滑特殊体位06侧卧位

患者双臂屈肘置于胸前，双腿微屈，使用枕头或减压垫支撑身体，防止身体下滑仰卧位

患者双臂自然放置，双腿微屈，使用枕头或减压垫支撑髋部，防止臀部旋转俯卧位

对于需要长时间俯卧的患者，应每30分钟翻身为侧卧位或仰卧位，避免局部组织受压坐位对于坐轮椅的患者，应每15-30分钟改变坐姿，使用减压坐垫分散压力使用减压设备减压设备可以有效分散压力，减少局部组织的受压程度，是预防褥疮的重要手段。减压床垫

01水垫床通过水的流动分散压力，适用于长期卧床的患者。

02气垫床通过气体的流动和气囊的充放气调节，分散压力，适用于不同体重和体型的患者。

03泡沫床垫使用高密度泡沫材料，通过点的接触分散压力，适用于短期卧床的患者。减压坐垫使用减压设备

凝胶坐垫使用高密度凝胶材料，通过点的接触分散压力，适用于坐轮椅的患者。

空气坐垫通过气体的流动调节，分散压力，适用于不同体重和体型的患者。

减压凝胶垫结合凝胶和泡沫材料，提供更好的减压效果，适用于长时间坐轮椅的患者。保持皮肤清洁干燥潮湿是导致褥疮的重要因素之一。保持皮肤清洁干燥可以减少皮肤破损的风险。清洁方法

每日清洁使用温水或生理盐水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。

擦干皮肤清洁后用柔软毛巾轻轻擦干皮肤，避免用力摩擦。

涂抹保湿剂清洁后涂抹保湿剂，如凡士林、乳液等，保持皮肤湿润。预防潮湿保持皮肤清洁干燥使用尿布或失禁垫对于失禁患者，应使用吸水性强的尿布或失禁垫，并及时更换。保持床铺干燥及时更换湿床单，保持床铺干燥平整。使用防潮垫在床垫和床单之间使用防潮垫，防止尿液渗透。营养与褥疮关联营养不良是引发褥疮的重要因素，充足营养可增强皮肤结构与修复能力，预防褥疮发生。营养评估必要性为开展针对性营养支持，需先进行营养评估，以此明确患者营养状况及需求。体重监测每日监测患者体重，每周记录一次。饮食评估评估患者的饮食摄入量，包括主食、蛋白质、维生素和矿物质等。实验室检查定期检查患者的血常规、生化指标等，评估营养状况。营养支持营养支持营养支持

高蛋白饮食增加蛋白质的摄入量，如鱼、肉、蛋、奶等。

高维生素饮食增加维生素C、维生素E等抗氧化维生素的摄入量，如水果、蔬菜等。

肠内营养对于无法经口进食的患者，可使用鼻饲或胃造口进行肠内营养。

肠外营养对于无法经口进食且肠内营养无法满足需求的患者，可使用肠外营养支持。感觉刺激与活动感觉刺激和活动可以促进血液循环，增强皮肤的营养供应，预防褥疮的发生。感觉刺激

轻柔按摩每日对受压部位进行轻柔按摩，促进血液循环。

温水泡浴每日使用温水泡浴，促进血液循环，增强皮肤弹性。

冷敷对于红肿部位，可使用冷敷，减轻炎症反应。活动

被动活动对于无法自主活动的患者，应每日进行被动关节活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

主动活动对于能够自主活动的患者，鼓励其进行主动活动，增强肌肉力量，促进血液循环。约束工具使用局限使用约束工具虽能防止患者意外移动，但长时间使用会增大局部压力，提升褥疮发生风险。约束工具使用原则临床应尽量减少约束工具的使用，需结合实际情况采取替代措施保障患者安全。评估必要性只有在确实必要时才使用约束工具，如防止患者坠床、拔管等。选择合适的约束工具使用软性约束工具，如布制约束带，避免使用硬性约束工具。定时放松每1-2小时放松约束工具，防止局部组织受压。监测皮肤使用约束工具时，应密切监测皮肤状况，发现异常及时调整。使用约束工具的注意事项健康教育与心理支持

健康教育作用可提高患者及家属对褥疮的认知程度，增强其对褥疮的预防意识。

心理支持价值能够缓解患者的焦虑与恐惧情绪，提升患者对相关治疗护理的配合度。

讲解褥疮的危害向患者和家属讲解褥疮的危害，提高预防意识。

讲解预防措施向患者和家属讲解预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁干燥等。

指导自我护理对于能够自理的患者，指导其进行自我护理，如翻身、清洁皮肤等。心理支持07沟通交流

与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持心理疏导对于焦虑或恐惧的患者，进行心理疏导，缓解其负面情绪家属支持

鼓励家属参与护理，给予患者情感支持褥疮的处理原则08褥疮的处理原则

褥疮处理核心原则褥疮发生后需及时处理以防恶化，核心原则涵盖清洁创面、促进愈合、预防感染、解除病因。

褥疮处理关键目标针对已发生的褥疮，处理需围绕阻止病情进展，通过清洁、促愈、防感染、除病因来实现。创面清洁：清洁方法创面清洁是褥疮处理的第一步，可以减少感染风险，促进愈合

生理盐水冲洗使用生理盐水冲洗创面，清除分泌物和坏死组织。

消毒液消毒对于感染创面，可使用消毒液消毒，如碘伏、聚维酮碘等。

清水冲洗消毒后使用清水冲洗，清除残留消毒液。每日清洁创面每日至少清洁一次，保持创面清洁干燥。根据情况增加清洁频率对于感染创面，可根据情况增加清洁频率。创面清洁：清洁频率促进愈合促进愈合是褥疮处理的重要目标，可以通过以下方法实现：生长因子外用生长因子：使用外用生长因子促进创面愈合，如重组人表皮生长因子、重组人血小板衍生生长因子等促进愈合：生长因子联合敷料可更好促创面愈合敷料选择

泡沫敷料适用于浅表创面，可以吸收渗液，促进愈合。

银离子敷料具有抗菌作用，适用于感染创面。

生物敷料使用生物材料制成，如藻酸盐敷料、胶原敷料等，可以促进创面愈合。

负压引流敷料适用于深部创面，可以促进肉芽组织生长，减少感染风险。预防感染预防感染是褥疮处理的重要环节，可以通过以下方法实现：抗生素使用

根据感染情况使用抗生素对于感染创面，应根据感染情况使用抗生素，如头孢类、喹诺酮类等。

避免滥用抗生素避免滥用抗生素，防止产生耐药性。创面管理09保持创面清洁干燥创面每日至少清洁一次，保持创面清洁干燥使用抗菌敷料使用抗菌敷料，如银离子敷料、碘伏敷料等，减少感染风险定期翻身每2小时翻身一次，减少局部组织受压。使用减压设备使用减压床垫或减压坐垫，分散压力。保持皮肤清洁干燥创面每日至少清洁一次，保持创面清洁干燥。营养支持提供充足的营养，增强皮肤的结构和修复能力。感觉刺激与活动进行感觉刺激和活动，促进血液循环。解除病因解除病因是褥疮处理的关键，可以通过以下方法实现专科治疗对于较深或较重的褥疮，可能需要专科治疗，如手术清创对于深部组织缺失的褥疮，可能需要手术清创，清除坏死组织。皮瓣移植对于创面较大或较深的患者，可能需要皮瓣移植，促进创面愈合。植皮创面较大或较深患者可通过植皮促愈合；褥疮长期管理需医护持续关注、患方积极配合。专科治疗：持续监测持续监测是褥疮长期管理的重要环节，可以通过以下方法实现

定期检查每日至少检查一次皮肤，对于特别高风险的患者，应每2-4小时检查一次。

记录与报告详细记录皮肤检查结果，发现异常及时报告并采取干预措施。

随访对于已发生褥疮的患者，应定期随访，监测创面愈合情况。专科治疗：患者教育患者教育是褥疮长期管理的重要环节，可以通过以下方法实现

讲解褥疮的危害向患者和家属讲解褥疮的危害，提高预防意识。

讲解预防措施向患者和家属讲解预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁干燥等。

指导自我护理对于能够自理的患者，指导其进行自我护理，如翻身、清洁皮肤等。专科治疗

心理支持心理支持是褥疮长期管理的重