脊柱外科领域新进展总结2026

脊柱外科领域新进展总结2026本综述聚焦脊柱外科领域最新、最高质量的循证医学证据，重点展示发表在高影响因子期刊上的随机对照试验（RCTs）及重要临床研究。目前已有大量随机对照试验发表，多项关键临床研究不仅在骨科顶级期刊，也在其他领域顶尖期刊获得认可。本文将重点阐述手术部位感染、儿童脊柱生长与畸形、颈椎及腰椎退行性疾病、内镜脊柱手术四大核心领域的最新研究进展。一、手术部位感染手术部位感染是脊柱外科的主要并发症，会导致患者临床结局恶化、住院时间延长。近年来，局部用药降低手术部位感染的方案成为研究热点。Liu等人[1]开展了一项单中心、单盲随机对照试验，纳入105例行后路腰椎椎间融合术的患者，通过计算机生成序列按1:1:1比例分为3组（每组35例），分别采用生理盐水冲洗、3.5%聚维酮碘（PVP-I）浸泡、0.05%葡萄糖酸氯己定（CHG）浸泡处理。在植骨前完成抗菌剂浸泡，并从浅表组织、深部组织及植入物区域取样进行微生物培养。结果显示，聚维酮碘可使浅表组织细菌污染减少55%（p=0.015），但对深部组织和植入物区域无明显效果；葡萄糖酸氯己定组浅表组织污染减少94.1%（p<0.0001），植入物区域污染减少88.9%（p=0.02），证实其术中伤口冲洗的效果更优。该研究同时指出，即便采用标准化术前消毒流程，术中仍存在较高的细菌污染风险。局部应用万古霉素粉末作为预防手术部位感染的辅助手段也被广泛研究，但目前证据仍不充分。Daher等人[2]的meta分析纳入6项随机对照试验共2140例患者，结果显示局部伤口内应用万古霉素粉末与对照组相比，总体手术部位感染、深部感染及浅表感染的风险均无显著差异。Wang等人[3]开展的前瞻性随机对照研究纳入705例因腰椎退行性疾病行后路减压内固定融合术的患者，分为万古霉素组（357例，将万古霉素与骨替代物混合用于融合）和对照组（348例）。结果显示，万古霉素组无深部手术部位感染发生，而对照组深部感染率为1.4%（5/348）；但万古霉素组浅表感染率（2%）高于对照组（0.9%），两组临床结局及融合率无差异。尽管万古霉素组深部感染率看似更低，但浅表感染率升高，且研究中多数患者仅接受1-2节段手术，整体深部感染率本就较低。考虑到局部应用万古霉素可能带来革兰氏阴性菌感染、肾毒性及骨愈合受损等风险，不推荐在脊柱外科常规使用局部万古霉素。二、儿童脊柱侧凸脊柱生长儿童脊柱侧凸的规范化管理依赖于对骨骼成熟度评估指标及生长发育规律的准确理解。Hori等人[4]的回顾性研究分析了517例特发性脊柱侧凸患者在Sanders成熟度分期（SMS）各阶段的脊柱及全身生长速率，结果显示：SMS3A期是脊柱生长的高峰期，全身身高增长高峰出现在SMS2期和3A期；SMS2期患者从基线到骨骼成熟的累计生长量最大。该发现为椎体栓系术（VBT）等生长调节手术的时机选择提供了重要依据，提示SMS3A期既能保留足够的生长潜力，又能降低过度矫形的风险，是相对最优的手术时机。颈椎椎体成熟度（CVM）法是另一种骨骼生长评估工具。Cheung等人[5]的前瞻性研究纳入142例青少年特发性脊柱侧凸（AIS）患者，评估CVM法在判断骨骼生长及预测侧凸进展中的价值。结果表明，CVM分期与其他骨骼成熟度指标相关性良好：CVM3期（C3、C4椎体呈梯形或横长方形）标志着生长高峰，CVM6期（C3、C4椎体呈竖长方形）提示生长停止。该方法对生长停止的预测准确性高于生长高峰，侧凸进展最快的阶段为CVM3-4期，比身高增长高峰滞后约6.5个月。研究支持将CVM作为一种实用、低辐射的工具，用于监测生长发育并指导支具佩戴及手术时机选择。一项纳入1916名6-19岁健康中国儿童青少年的回顾性研究[6]，建立了该人群矢状位脊柱及骨盆力线的正常参考值。通过全脊柱X线片测量骨盆入射角、腰椎前凸角、胸椎后凸角等参数，并按5个骨骼成熟度分组分析。核心发现包括：生长发育过程中，骨盆入射角（从31.3°增至38.4°）和腰椎前凸角（从45.0°增至46.3°）显著增加，且主要由近端腰椎前凸的变化驱动；与欧洲儿童人群不同，中国儿童青少年的胸椎后凸角整体保持稳定。此外还存在性别差异：男孩胸椎后凸角度更大，女孩在生长早期腰椎前凸及近端腰椎前凸角度更大。该研究提供了人群特异性的参考数据，对儿童脊柱畸形的手术规划至关重要，同时凸显了矢状位力线发育过程中的种族差异。支具治疗随着支具制作和佩戴技术的优化，其适应证已拓展至重度侧凸（>40°）和轻度侧凸（<20°），且研究证实支具可使部分青少年特发性脊柱侧凸患者的侧凸角度得到矫正（减少>5°）。Tang等人[8]的系统评价分析了支具实现侧凸矫正的现有证据，结果显示：中等强度证据支持支具对25°-40°侧凸且依从性良好的患者具有矫正效果；对于40°-60°的较大侧凸，支具联合脊柱侧凸特异性理疗（PSSE）仍有可能实现矫正。成功矫正的预测因素包括：顶椎椎体高度比低、支具内矫正效果好、佩戴前Cobb角较小、每日佩戴支具的时间规律。夜间支具的疗效近期被重新评估。作为全天佩戴支具的潜在替代方案，仅夜间使用的过度矫形支具旨在提高患者依从性。Charalampidis等人[9]开展的随机对照试验纳入89例中度青少年特发性脊柱侧凸（25°-40°）患者，分为夜间过度矫形支具组（45例）和全天定制支具组（44例），平均随访94个月。结果显示，夜间支具组支具内矫正率为48%，全天支具组为51%（p=0.06）；两组侧凸角度及进展至手术指征（≥45°）的比例无显著差异。女性（OR=6.5）、Risser征分级低（OR=1.6）、基线侧凸角度大（OR=1.4）是侧凸进展至≥45°的危险因素。夜间支具组需手术干预的患者更多（11例vs6例，OR=2.0）。研究表明，即便采用过度矫形设计，夜间支具的支具内矫正效果也不优于全天支具，未显示出明确的临床优势。颈椎术后力线适应性Zhao等人[10]的回顾性研究分析了146例Lenke5C型青少年特发性脊柱侧凸患者，行选择性后路胸腰段或腰椎融合术后颈椎矢状位力线（CSA）的中期变化。结果显示，术前58%的患者存在颈椎后凸，术后颈椎前凸显著增加，尤其是术前胸椎后凸不足的患者。研究还发现，术前胸椎后凸角与颈椎矢状位力线相关，术后整体胸椎后凸角与颈椎矢状位力线也存在相关性，但颈椎矢状位力线的变化与患者报告结局（脊柱侧凸研究学会22项问卷SRS-22评分）无显著关联。该结果提示，颈椎力线会根据术后胸腰椎矢状位力线进行动态调整。作者建议对Lenke5C型青少年特发性脊柱侧凸患者常规进行术前颈椎力线评估，且术后尤其是术前胸椎后凸不足的患者，可预期颈椎力线会得到改善。椎体栓系术（VBT）椎体栓系术应用于临床十年来，其疗效、适应证及并发症发生率逐渐引发关注。Phan等人[11]对110例行椎体栓系术的患者进行研究，发现脊柱生长并未实现持续调节：术后首次站立位X线片显示主弯Cobb角平均矫正至27.4°，但末次随访（平均3.7年）时平均Cobb角仅为30.9°；仅8.2%的患者随访期间Cobb角增加>5°，绝大多数患者术后首次拍片后侧凸角度即保持稳定，未随生长发育进一步矫正。研究指出，需进一步明确生长潜力、脊柱柔韧性与术中张力调节之间的关系，及其对生长调节效果的影响。Lott等人[12]开展的前瞻性非随机临床试验，对比了20例行椎体栓系术和21例行后路脊柱融合术（PSF）的胸椎特发性脊柱侧凸患者。2年随访结果显示，后路脊柱融合组影像学结局显著更优：100%的患者侧凸矫正至<50°，而椎体栓系术组仅70%；椎体栓系术组并发症发生率更高，包括35%的栓系带断裂率和30%的翻修率。尽管椎体栓系术组住院时间更短、固定节段更少，但手术时间更长，且未显示出生活质量结局的优势。作者提醒，需与患者充分沟通椎体栓系术的风险，对于该人群，后路脊柱融合术仍是畸形矫正更可靠、安全性更高的选择。Chan等人[13]的单中心前瞻性研究分析了60例青少年特发性脊柱侧凸患者行椎体栓系术的围手术期并发症，结果显示总体肺部并发症发生率为36.7%，其中气胸最常见（30.4%），其次为肺不张和胸腔积液（均为12.7%）。固定节段数量增加是术后气胸和胸腔积液发生率升高的显著预测因素；胸椎椎体栓系术及高矫正率与肺不张风险增加相关。气腹、植入物拔出、术中神经电生理信号下降等并发症罕见（1%-2%）。手术入路对比显示，与胸腔镜辅助入路相比，小切口入路行胸椎椎体栓系术更易发生胸腔积液；两种主流植入系统的并发症发生率无显著差异。该研究表明，椎体栓系术的围手术期并发症（尤其是肺部并发症）发生率高于既往报道，手术范围、部位及矫正程度是重要危险因素，可为术前风险分层和患者咨询提供依据。Royse等人[14]的定性研究探讨了40例接受椎体栓系术或后路脊柱融合术至少3年后的患者对手术成功和满意度的定义。结果显示，尽管椎体栓系术存在多种潜在并发症，但两组患者均报告了疼痛缓解、身体功能改善、外观提升、长期稳定性增强及对未来健康担忧减少；尽管存在部分残留症状，大多数患者表示总体满意。该研究凸显了临床成功指标与以患者为中心的结局之间的差异，强调术前咨询需结合患者个体价值观，对椎体栓系术的成功预期进行合理设定。三、脊柱退行性疾病近年来，脊柱退行性疾病领域的研究取得了多项重要进展，包括对疾病起源的深入认识、非融合手术的应用优化及临床结局的最大化提升。脊柱骨关节炎Hatzikotoulas等人[15]开展的里程碑式基因组研究，纳入1962069名个体的数据分析，揭示了脊柱骨关节炎的遗传结构。研究共发现962个与全身各关节骨关节炎相关的独立遗传关联位点，其中4个为脊柱骨关节炎特异性位点；这4个位点同时也与其他关节骨关节炎表型相关，提示不同关节的骨关节炎存在共享的遗传危险因素和共同的致病通路。研究表明，软骨完整性、骨骼发育及细胞外基质组装等共同生物学通路，介导了中轴骨和四肢骨的退行性变；遗传信号在胚胎骨骼发育细胞类型中富集，提示骨骼和软骨形成的早期生命过程为后期脊柱退变奠定了基础。转化生长因子-β/骨形态发生蛋白（TGF-β/BMP）信号通路、Wnt信号通路及细胞外基质组装等生物学通路，已被证实直接参与脊柱骨关节炎的发病过程。此外，约10%的致病效应基因是现有获批药物的作用靶点，为药物重定位提供了机会，未来有望开发出针对这些蛋白靶点的脊柱骨关节炎治疗药物，尤其是靶向胚胎骨骼发育通路的疗法。腰椎非融合手术Putzier等人[16]开展的前瞻性随机对照试验，平均随访14年，对比了前路腰椎椎间融合术（ALIF）和全椎间盘置换术（TDA）治疗单节段腰椎退行性椎间盘疾病的疗效。两组各纳入60例无相邻节段退变的L4/L5或L5/S1节段单纯椎间盘疾病患者，其中28例失访。结果显示，两种手术均能显著且持续改善患者的疼痛和功能（采用Oswestry功能障碍指数ODI和视觉模拟评分VAS评估）；围手术期参数除前路腰椎椎间融合术手术时间显著更短外，其余无差异。亚组分析显示，L5/S1节段前路腰椎椎间融合术的临床和影像学力线结局更优，而L4/L5节段两种手术效果相当。研究指出，由于生物力学因素对L5/S1节段全椎间盘置换术的疗效存在负面影响，该节段优先选择前路腰椎椎间融合术，强调了手术规划中节段特异性考量的重要性。发育性椎管狭窄Cheung等人[17]开展的大样本人群研究（n=2114），利用磁共振成像（MRI）定义了多节段发育性颈椎椎管狭窄（退行性颈椎脊髓病的已知危险因素），并建立了各节段椎管前后径的临界值：C3<13mm、C4<12mm、C5<12mm、C6<12.5mm、C7<13.5mm。研究发现，普通人群中多节段狭窄（≥3个节段）的发生率为13.0%，是患者进展为需手术治疗的退行性颈椎脊髓病的强预测因子（OR=6.12）；男性也是独立危险因素（OR=4.06）。研究推荐采用上述基于MRI的标准早期识别高危人群，通过密切监测或早期干预预防脊髓损伤。颈椎手术疗效最大化Strenge等人[18]在19个临床中心开展的前瞻性随机对照试验，对比了环周颈椎融合术（114例）与单纯颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF，113例）治疗3节段颈椎疾病的疗效。干预组采用后路颈椎融合系统增强前路融合，该系统为填充植骨材料的研究用器械，可促进关节突关节融合。12个月随访时，CT评估显示环周融合组融合成功率（61%）显著高于单纯ACDF组（17%，p<0.001）；24个月随访时差异进一步扩大（75%vs33%，p<0.001）。单纯ACDF组翻修率高达23%，而环周融合组仅为2%。该试验证实了长节段单纯前路固定的生物力学局限性，表明环周手术入路可显著提高脊柱稳定性和长期手术成功率。但目前尚不清楚两种术式对健康相关生活质量评分的影响，且需注意该研究作者对研究产品存在经济利益关联。Lai等人[19]的随机对照试验，探讨了颈椎前路椎间盘切除融合术中局部应用糖皮质激素是否能改善术后吞咽功能。30例患者被随机分为两组，分别在伤口闭合前向椎前间隙喷洒10mg曲安奈德或生理盐水。术前及术后1个月采用高分辨率阻抗测压和进食评估工具-10（EAT-10）问卷评估吞咽功能。主要结果显示，术后1个月激素组食管上括约肌综合松弛压（24.5mmHg）显著低于生理盐水组（33.6mmHg），提示局部激素可改善食管上括约肌的开放功能；但两组其他高分辨率阻抗测压参数、EAT-10评分及并发症发生率均无显著差异。作者结论认为，尽管局部糖皮质激素可降低颈椎前路椎间盘切除融合术后食管上括约肌松弛压，可能改善吞咽力学，但需进一步研究证实该发现并评估其长期临床影响。Lönnrot等人[20]的研究发现，颈椎前路椎间盘切除融合术治疗颈神经根病时，日间手术（当日出院）的疗效不劣于住院过夜。该随机对照试验纳入105例18-62岁、无严重合并症、接受1-2节段颈椎前路椎间盘切除融合术的患者，随机分为术后观察6-8小时出院组（52例）和住院过夜观察组（53例）。6个月随访时，两组颈部功能障碍、疼痛、重返工作时间及并发症发生率均无显著差异；日间手术组功能结局非劣效，且转为住院治疗的交叉率仅为8%。该试验为选择性患者行颈椎前路椎间盘切除融合术当日出院的安全性和可行性提供了证据，有望降低医疗成本、提高患者便利性，且不影响术后恢复和安全性。四、内镜脊柱手术近年来，单孔和双孔内镜脊柱手术受