临床急性 ST 段抬高型心梗心电图鉴别要点

临床急性ST段抬高型心梗心电图鉴别要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床危急重症，心电图上ST段抬高是其核心特征，但并非所有ST段抬高都是STEMI！临床中若误判，可能延误治疗或导致过度医疗。ST段抬高型心肌梗死是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20min，血清心肌损伤标志物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。根据2018年发布的第四版心肌梗死全球定义，ST段抬高型心肌梗死的心电图表现特征为：1、至少2个相邻导联J点后新出现呈弓背向上型

ST段抬高：V2～V3导联≥0.25mV（＜40岁，男性）、≥0.2mV（≥40岁，男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1mV，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。2、在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波）。3、在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现

T波倒置。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。图1

ST段抬高的细胞电生理机制此外，以下5种情况易与STEMI混淆，重点看心电图特征差异！鉴别要点1：迷走神经张力过高心电图鉴别特征：ST段呈上斜型抬高鉴别要点2：急性心包炎、心室早复极、电击复律后、高钾血症及左心室舒张期负荷过重心电图鉴别特征：ST段呈凹面向上型抬高鉴别要点3：Brugada综合征心电图鉴别特征：ST段呈穹隆形或鞍背形抬高鉴别要点4：应激性心肌病心电图鉴别特征：1%～2%患者心电图可表现为可疑ST段抬高型心肌梗死，与STEMI图形相似，但心电图异常与肌钙蛋白升高程度不成比例临床提示：多由剧烈情绪波动、压力等诱发，90%患者为绝经后女性鉴别要点5：冠状动脉非阻塞型心梗心电图鉴别特征：可表现为ST段抬高，但冠状动脉造影显示主要血管狭窄程度≤50%超急性期（早期）：①该期反映心肌缺血和损伤型改变，最早出现巨大、高耸、“帐篷状”T波，持续短暂，易漏记；②

ST段上斜/斜直型抬高，可与T波融合成单向曲线；③部分出现急性损伤性阻滞，表现为

QRS波轻度增宽（110～120ms）、振幅略增高；④可出现

U波倒置；⑤易发生室性心律失常，须及时防治。图2

ST段抬高型心肌梗死（超急性期）2、急性期：心肌缺血型改变、损伤型改变和坏死型改变三者并存，可出现异常Q波，损伤型ST段抬高，高耸的T波逐渐下降并呈对称性倒置。图3

ST段抬高型心肌梗死（急性期）3、亚急性期（演变期）：心肌坏死型改变和缺血型改变依然存在，常持续数周至数月，相对稳定的异常Q波或R波振幅降低，抬高的ST段逐渐回至基线或呈稳定性抬高（与室壁瘤形成有关），T波逐渐加深，又逐渐变浅转为低平或直立，也可呈恒定性T波倒置。图4

ST段抬高型心肌梗死（演变期）4、陈旧性期（慢性稳定期）：主要残留心肌坏死型改变，异常Q波很少有变化，多数病例仅残留异常Q波或QS波，少数病例异常Q波或QS波可逐渐减小甚至消失（约6%病例）。ST段恢复正常或呈缺血型压低或呈恒定性抬高，T波恢复正常或低平、倒置或呈恒定性冠状T波。关键提醒：临床鉴别需结合心电图动态演变、胸痛症状、心肌酶谱、冠脉造影综合