26年医保控费应用指引

26年医保控费应用指引演讲人2026-04-29

我从事医疗机构医保运营管理工作已有十年，亲历了我国医保控费体系从“总额包干、年终算账”的粗放管理，到“DRG/DIP付费、价值导向”的精细化转型，2026年新版医保控费应用指引印发后，我牵头完成了我院的落地适配工作，也参与了省医保局组织的多轮行业交流，对指引的落地要求有较为深刻的实操体会。本课件将从应用定位、实操场景、保障机制三个维度展开，全面梳理指引的落地方法，供业内同仁参考。01ONE2026年医保控费应用指引的核心定位与适用边界02ONE1控费目标的迭代升级

1控费目标的迭代升级我刚参加工作时，医保控费的核心就是控总量，到了年底总额超支，医院甚至不得不停收医保患者，不管患者的实际需求；DRG/DIP付费推开后，不少机构还是停留在“凑编码、省费用”的浅层次，甚至出现了“低码高编”“缩减必要治疗”的问题。2026年指引最核心的变化，就是把控费目标从“控基金支出总量”转向“提基金使用效能”——核心逻辑是既要挤出不合理开支的水分，也要保障合理医疗需求，绝不允许以控费名义缩减必要治疗，这一点我在第一次参加医保局培训时就印象深刻，会上明确提出“控费不是砍费用，是优结构”，这个定位彻底改变了之前业内对医保控费的误解。03ONE2适用主体与覆盖范围

2.1各级各类医疗机构覆盖三级医院、基层医疗卫生机构、社会办医疗机构等所有定点医疗机构，适配住院、门诊、慢特病管理、异地就医等所有医保结算场景，是所有定点机构开展控费工作的统一标准。

2.2医药产品生产经营企业主要用于指导企业配合医保招采、价格管理，落实集采政策要求，规范临床推广行为，符合控费的整体导向。

2.3地方医保经办机构用于统一经办机构的日常监管、清算考核标准，避免不同地区执行尺度不一的问题。04ONE3应用的核心基本原则

3.1质量优先原则所有控费动作必须以不降低医疗质量为前提，符合临床诊疗规范，绝不能把费用指标放在医疗质量之前。

3.2全流程闭环原则将管控节点从事后结算前移到诊疗前、诊疗中，形成事前预防、事中干预、事后优化的完整闭环，改变过去“秋后算账”的被动局面。

3.3多方共赢原则兼顾医保基金可持续、医疗机构长期发展、患者权益保障三个目标，不偏向任何一方，避免出现“医保省了钱、患者受了亏、医院没了积极性”的失衡结果。明确了2026年医保控费指引的核心定位与应用边界后，接下来我们进入核心内容，拆解全流程不同场景下的具体应用实操要求。22026年医保控费核心场景的应用实操05ONE1事前管控：前置干预从源头上减少不合理费用

1事前管控：前置干预从源头上减少不合理费用事前管控是新指引要求的核心转变，把管控节点从结算后移到诊疗启动前，从源头上避免不合理费用产生。

1.1入院指征智能审核新指引要求二级以上医疗机构必须将入院指征审核模块嵌入医生工作站，医生提交入院申请后，系统自动结合患者病情、检查结果比对准入标准，对不符合入院指征的病例（如可门诊开展的日间手术申请住院、无明确指征的康复住院等）发出预警，要求医生重新评估。我所在的医院上线这个模块三个月，不合理入院率从原来的8.2%降到了5.1%，累计减少不必要的基金支出近120万元，也切实减轻了患者的自费负担。

1.2药品耗材招采政策前置提示新指引要求医生开具药品耗材医嘱时，系统必须自动提示集采中选产品的价格、疗效信息，对开具非集采中选产品的，要求医生签署知情同意书，明确告知患者价格差异。我们医院上线这个提示功能后，中选耗材的使用率从原来的76%提升到了89%，平均每张处方的耗材费用下降了近20%，效果远超我们之前的预期。

1.3分组费用预算前置告知对DRG/DIP付费病例，入院分组完成后，系统自动向主管医生和患者告知该病组的平均付费标准、基金支付范围，提前沟通超支分担规则，既让医生做到心中有数，也避免了结算时的医患纠纷。我们医院上线这个功能后，医保费用相关的投诉量下降了40%，医患关系也更和谐了。06ONE2事中管控：动态监控及时纠正诊疗偏差

2.1费用异动实时追踪新指引要求对住院患者费用实行实时监控，当患者费用累计达到该病组付费标准的70%时，发出一级预警；达到90%时发出二级预警，推送至医保专员和科室主任，要求核查费用异常原因，判断是否存在不合理检查、用药、耗材使用。我上个月就处理了一起二级预警：一名社区获得性肺炎患者，入院不到两天费用就达到了DRG组标准的92%，核查发现医生给患者开了两项不必要的自费肿瘤基因检测，和医生沟通后取消了检测，既给患者省了八千多自费费用，也避免了医院超支。

2.2诊疗路径偏差干预对偏离临床路径的病例，系统自动提示偏差原因，要求医生说明理由，对无合理理由延长住院时间、增加诊疗项目的，及时干预。我们医院每个月都会整理偏差病例，组织病例讨论，帮助医生调整诊疗习惯，三个月来平均住院日下降了0.3天，没有出现因为控费导致的医疗质量问题。

2.3违规行为实时拦截新指引要求对分解住院、串换病种、挂床住院、虚构诊疗等违规行为，系统自动识别拦截，不允许提交结算申请。我们上线拦截功能后，一年内发生的违规结算从原来的每年17起降到了2起，且都是系统误判，没有发生主观违规行为。07ONE3事后管控：清算考核推动持续优化

3.1结余留用合规性审核新指引要求结余留用必须经过合规性审核，只有没有降低医疗质量、没有低码高编、没有缩减必要诊疗的病例，结余才能留用。我们医院现在每个季度都会做病案质量核查，去年全年拿到的1200多万结余，全部通过了合规审核，60%结余下发到科室作为绩效，医生的积极性很高。

3.2超支病例归因分析对超支病例，按照疾病疑难程度、诊疗行为偏差、政策调整等维度做归因，对因为诊疗不规范导致的超支，针对性培训整改；对因为疾病本身复杂程度高导致的合理超支，按照政策申请合理补偿。我们医院上个月针对心内科的冠脉支架病例超支问题，做了归因分析，发现部分医生对适应症把握过宽，给不需要放支架的患者做了介入治疗，针对性培训后，这个月超支率下降了12个百分点。

3.3绩效联动考核新指引要求将控费合规情况纳入科室和个人绩效考核，但是明确不得单纯以费用做考核，要结合医疗质量、患者满意度、病种复杂度等指标综合考核。我们医院现在的考核体系里，控费合规占30%，医疗质量和患者满意度占70%，既落实了控费要求，也避免了医生为了控费缩减必要治疗。08ONE4特殊场景的控费应用

4.1门诊统筹与慢特病管控针对门诊统筹全面推开后的控费需求，管控重点放在大处方、重复开药、不合理检查上，我们辖区的基层医疗卫生机构现在都上线了慢特病处方审核系统，对三个月内重复开同一类药品的自动预警，既减少了基金浪费，也避免了药品囤积给患者带来的风险，辖区慢特病患者年均费用下降了8%。

4.2新技术新项目付费管理新指引明确符合条件的新技术新项目可以申请按项目单独付费，不占用机构原有总额额度，但是要求申报机构提前做卫生技术评估，提供成本效果分析。我们医院去年申报的经口腔镜甲状腺切除术，因为提前做了规范的评估，顺利拿到了单独付费资质，既开展了新技术满足患者需求，也没有增加医保基金负担。

4.3异地就医直接结算控费针对异地就医人次快速增长的情况，管控重点放在虚假就医、冒名就医、挂床住院上，新指引要求对接全国异地就医数据平台，核查患者的既往就医记录。我们医院去年通过数据比对，核查出2例异地患者冒名住院骗保，及时追回了医保基金近15万元。全流程的场景应用落地，离不开完善的配套保障机制，否则很容易流于形式，接下来我们梳理落地层面的核心保障措施。09ONE2026年医保控费指引落地的保障机制10ONE1组织保障：建立多部门联动的工作体系

1.1成立专项工作专班由机构主要负责人担任组长，医保、医务、信息、财务、药学、耗材管理等部门参与，定期协调解决落地过程中的问题。我们医院去年刚上线的时候，信息系统对接出了问题，专班每周开一次协调会，半个月就解决了问题，没有影响正常诊疗运行。

1.2开展分层分类培训针对管理层重点培训政策要求和管理逻辑，针对临床医生重点培训实操规则和本院的实际案例，针对收费和医保专员重点培训审核流程和异常处理。我们每个季度做一次全员培训，每个月做一次针对临床科室的个性化培训，用本院的病例做讲解，医生的接受度很高，很少有抵触情绪。11ONE2系统保障：打通数据链路实现精准管控

2.1完成院内院外数据对接要把医保局的动态编码、招采目录、付费标准对接进院内的HIS、EMR、病案系统，实现数据实时同步。我们之前数据不同步的时候，预警经常滞后，错判率很高，现在实时同步后，错判率从12%降到了2%，准确性大幅提升。

2.2建立全流程数据留痕机制所有的预警、干预、调整都要留下可溯源的记录，既符合监管要求，也能在出现争议的时候明确责任，保护临床医生的合法权益。12ONE3内生保障：形成主动控费的动力机制

3.1凝聚合理控费的行业共识我做了十年医保管理，最深的感受就是，控费不是医保给医疗机构找事，是帮我们规范诊疗，挤掉不必要的水分，把更多资源用在提升医疗质量上。现在我们医院的医生从原来抵触控费，变成了主动配合，很多医生还会主动提优化控费的建议。

3.2落实合理的结余分配机制新指引明确要求结余留用的资金可以按规定用于人员绩效，我们现在结余的60%下发到临床科室，由科室自主分配，医生主动控费的积极性很高，很多科室会主动梳理不合理的诊疗习惯，主动节约费用。总结梳理完应用定位、实操场景和保障机制后，我们再对26年医保控费应用指引的核心思想做精炼