五级师承医案记录2026

五级师承医案记录2026患者基本信息*姓名：赵某*性别：男*年龄：半百有五*职业：退休教师*初诊日期：2026年初夏*联系方式：（遵医嘱，此处省略）*过敏史：否认药物及食物过敏史主诉胃脘痞闷胀痛反复发作三载，近月加重，伴嘈杂泛酸，纳呆食少。现病史患者素有胃脘不适，每于饮食不慎或情志不遂时发作，曾于西医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，服用西药（具体药名不详）后症状时好时坏。近月来，因家中琐事烦忧，加之饮食不节，上症加重。现症见：胃脘痞闷，胀满疼痛，痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，口苦，纳呆食少，眠差多梦，大便偏干，小便调。自觉神疲乏力，情绪抑郁，善太息。为求系统中医调理，今日来我处就诊。既往史平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史。个人史与家族史*个人史：生于本地，久居于此。既往嗜食辛辣厚味，近半年已有所节制。少量饮酒史三十余年，已戒五年。吸烟史二十余年，每日约十支，已戒三年。*家族史：父母已故，死因不详。兄弟姐妹数人，均体健。否认家族性遗传病史。四诊资料*望诊：神志清楚，精神略显疲惫。面色略黄，无华。形体中等。舌质红，苔薄黄微腻。*闻诊：语声尚有力，时有嗳气，无特殊气味。*问诊：胃脘痞闷胀痛，连及两胁，嗳气，泛酸，口苦，纳差，眠差，大便干，小便调。口干不欲饮。*切诊：胃脘部按之柔软，有轻度压痛。脉弦细滑。辅助检查*（既往）胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（胃窦部）。*（既往）幽门螺杆菌检测：阴性。诊断*中医诊断：胃痛（病名）*证型：肝胃不和，兼有湿热*西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂治法疏肝理气，和胃降逆，兼清湿热。处方自拟疏肝和胃汤加减柴胡（醋炙）三钱白芍四钱枳壳三钱香附三钱（醋炙）川芎二钱陈皮三钱半夏三钱（姜制）茯苓四钱炒白术三钱黄连一钱半吴茱萸五分煅瓦楞子五钱（先煎）炒麦芽四钱甘草一钱半用法：上方共七剂，每日一剂。水煎两次，每次取汁约二百毫升，早晚饭后温服。医嘱1.饮食调摄：忌食辛辣、生冷、油腻、过甜之品，避免过饱或过饥。宜食清淡、易消化食物，如山药粥、小米粥等。可适量食用白萝卜、陈皮等理气之品。2.情志调畅：嘱患者放宽心态，避免忧思恼怒，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，以疏肝解郁。3.生活起居：规律作息，避免熬夜，注意腹部保暖。4.复诊时间：七日后复诊，不适随诊。二诊记录（初诊后七日）*日期：2026年初夏*病情变化：患者服药后，胃脘胀痛较前明显减轻，胁肋胀闷亦缓，嗳气减少，泛酸减轻，口苦消失。纳食稍有增加，仍觉食后痞闷。大便已转软，日一行。夜眠较前安稳，但梦仍较多。精神状态略有改善。*四诊：舌质红，苔薄黄，腻苔已化。脉弦细。*辨证：肝胃气机渐畅，湿热渐清，仍有余邪未净，脾胃运化功能未复。*治法：原法稍作调整，加强健脾助运之力。*处方：原方去黄连、吴茱萸。加太子参三钱，炒谷芽四钱。续服七剂，用法同前。*医嘱：继守前调护原则，可适当增加山药、莲子等健脾食物。三诊记录（二诊后七日）*日期：2026年初夏*病情变化：胃脘痞闷胀痛基本消失，偶有食后轻微不适。无泛酸嗳气，纳食尚可，二便调畅。夜眠佳，梦少。情绪明显好转，已能主动与人交流。*四诊：舌质淡红，苔薄白。脉细缓。*辨证：肝胃调和，湿热已清，脾胃气虚之象渐显。*治法：健脾益气，兼疏肝理脾，巩固疗效。*处方：香砂六君子汤加减党参三钱炒白术三钱茯苓四钱陈皮三钱半夏三钱（姜制）木香二钱（后下）砂仁一钱半（后下）炒麦芽四钱炒谷芽四钱炙甘草二钱上方共十剂，每日一剂，水煎服。*医嘱：饮食宜规律，忌生冷油腻。可常服山药粥调理脾胃。保持心情舒畅，适当运动。师承按语本案患者以胃脘痛为主诉，病程迁延，反复发作。初诊时，结合其情志诱因、症状及舌脉，辨证为肝胃不和，兼有湿热。盖因忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机阻滞，故见胃脘痞闷胀痛连胁，嗳气；肝胃郁热，胃气上逆，则嘈杂泛酸，口苦；脾胃运化失司，故纳呆食少，神疲乏力。治以疏肝理气、和胃降逆为法，兼清湿热，方选柴胡疏肝散与左金丸之意加减。方中柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎疏肝解郁，理气止痛；陈皮、半夏、茯苓、白术健脾和胃，燥湿化痰；黄连、吴茱萸辛开苦降，清热制酸；煅瓦楞子加强制酸止痛之功；麦芽消食和中；甘草调和诸药。二诊时，标实之象（湿热、气滞）大减，故去黄连、吴茱萸之苦寒，加太子参益气健脾，谷芽助麦芽消食和胃。三诊时，肝胃已和，湿热已清，故转以香砂六君子汤健脾益气，疏肝和胃，以固其本。此案体现了中医“急则治其标，缓则治其本”及“辨证论治”的原则。在治疗过程中，不仅要关注胃脘局部症状，更要重视整体调理，尤其是肝与脾胃的关系。同时，嘱咐患者调畅情志、注意饮食起居，亦是取效的关