临床肺上沟瘤-肩痛背后致命危机

胸部病例思辨患者：男，73岁主诉：右侧胸痛20余天现病史：患者20天前无明显诱因出现胸骨偏右侧部疼痛，与活动无关，自行服用芬必得后，疼痛可稍缓解，无胸闷气喘，无头晕

头痛，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳白痰，无痰中带血。现患者为求

进一步诊治入住我科，病程中，患者食纳睡眠可，二便如常，体

重未监测既往史、个人史、家族史：有吸烟史，吸烟50年，50支/天，余

(-)临床资料血常规测定(限于急诊)检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围白细鲍5.6510^9/L3.50--9.50淋巴细胞计数单核细胞计数0.660.3610^9/L10*9/L1.10-3.200.10--0.60中性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数4.550.0610^9/L10^9/L1.8--6.30.02--0.52嗜碱性粒细胞计数淋巴细胞百分比0.0211.70110*9/L%0.00--0.0620-50单核细胞百分比中性种细胞百分比6.4080.501%%3.00--10.0040-75堵酸性粒细超百分比赌碱性税细邦百分比1.000.40%%0.40--8.000.00--1.00红细胞血红蛋白红细胞压积平均红细胞体积平均血红蛋白含量平均血红蛋白浓度红细胞分布宽度变异系数血小板血小板压积平均血小板体积血小板分布宽度3.591115135.6199.132.032311.80

234

0.229.2015.7010^12/Lg/L4.3--5.8130-175%LPgg/L%10^9/L%fL%40.0-50.0

82-100

27-34316-35410.00--15.70125-3500.11--0.276.00--14.009.00--17.00临床资料

实验室检查：肺癌肿瘤标志物5项检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围癌胚抗原70.601ng/mL≤5.00细胞角蛋白19片段神经元特异性烯醇化酶2.2819.801ng/mLng/mL<3.30<16.30胃泌素释放肽前体鳞状上皮细胞癌抗原86.010.80Pg/mLng/mL<65.7<2.70结核感染T细胞检测检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围结核感染T细胞检测阳性测试孔y干扰素释放水平阴性对照y干扰素释放水平(N)阳性对照γ干扰素释放水平(P)T-N3.570.20

>10.0003.371IU/mLIU/mLIU/mL<=10IU/mL<0.438P-N48.42IU/mL>=0.625临床资料实验室检查：胸部CT直接增强-轴位胸部CT直接增强-轴位胸部CT直接增强-MPR问题1、征象问题：请描述以上病例的影像学表现问题1、征象问题：请描述以上病例的影像学表现>

两肺肺气肿、肺大泡>

右肺尖软组织肿块，边缘分叶，可见毛刺，轻度强化>两肺多发实性结节，较大者位于左肺上叶，边缘分叶，轻度强化

>右肺下叶磨玻璃结节，形态不规则>

右侧肺门淋巴结肿大右侧第一肋骨骨质破坏双侧胸腔未见明显积液2、印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例最可能的诊断是什么?问题病理诊断·常规病理：(肺组织)穿刺标本：浸润性癌，类型待免疫组化

补充·免疫组化：

(肺组织)肿瘤细胞：CK7(-),TTF-1(-),

Napsin

A

(-),

CK5/6(+),P40(+),P63(+),Syn

(-),

Ki67

(约

6

0

%

+

)

,BRG1(+),INI-1(+),CK-pan

(+),Nut(-)。结合HE切片，本例为鳞形细胞癌肺内病变?>病变主体位于肺内

肺血管伸入病变内>

肺外病变?宽基底，与胸壁呈钝角右肺尖/肺上沟征象分析——定位征象分析——定性边缘分叶、毛刺

胸膜、胸膜外脂肪受累

两肺多发实性结节，转移?恶性病变右肺门淋巴结肿大肺上沟恶性占位：肺癌恶性间皮瘤侵袭性纤维瘤转移瘤淋巴瘤恶性间皮瘤石棉接触史典型表现：弥漫型胸膜

增厚，厚薄不均，95%

伴胸腔积液，肿块较大

时可合并囊变、坏死，

增强扫描不均匀强化“冰冻”胸淋巴瘤与免疫缺陷和慢性脓胸相关多为继发，原发性少见胸膜突向肺内的结节或沿胸膜浸润生长

的斑片影坏死、囊变、出血少见，轻中度均匀强

化，有时仅表现为胸腔积液侵袭性纤维瘤罕见，10-40岁为发病高

峰浸润性生长、容易局部复

发、但不转移影像学可见条带征、筋膜

尾征，增强呈渐进性、明显强化转移瘤原发肿瘤病史胸膜呈小结节

或肿块样不规

则增厚不均匀强化诊断分析思路肺上沟瘤个肺上沟瘤(superiorsulcustumor,SST)Pancoast于1924年报道了4例患者出现的症状(如肩臂疼痛、手内侧肌肉萎缩、同侧霍纳综合症等)与起源于肺尖的肿瘤有关，故又称Pancoast瘤是一种起源于肺尖的、易侵犯胸壁和胸廓入口软组织的非小细胞肺癌占原发性非小细胞肺癌的3%,以腺癌和鳞状细胞癌最为常见主要危险因素：吸烟，平均发病年龄60岁，男性>女性，易远处转移

临床表现不典型，误诊率及漏诊率较高解剖位置特殊外科/临床定义：指一个更广泛的胸廓入口或肺尖区域的立体解剖空间肺上沟被斜角肌分为三个部分前斜角肌从C3-C6横突前结节延伸至第一肋骨前外侧部，中-后斜角肌复合体从C2-C7横

突后结节延伸至第一和第二肋骨，将肺上沟

分为前、中、后三个部分前室包含锁骨下静脉；中室(斜角肌间隙)包含锁骨下动脉及其分支，以及臂丛干；后

室包含肋椎沟、臂丛根和星状神经节箭头：星状神经节；L:臂丛神经下干；M:臂丛神经中干；U:臂丛神经上干；SA:锁骨下动脉；SV:

锁骨下静脉。(右侧前斜角肌被部分切除)肺上沟解剖解剖学定义：肺上沟是锁骨下动脉隔着胸膜对肺尖的压迹，位于肺顶下约2~3cm,

从内斜向前外上方，属肺尖区内可表现为肩臂疼痛：局限于肩部或放射至手臂，易被误诊为滑囊炎、肩周炎或尺神经卡压

Pancoast

syndrome

√

非特异性肩痛：胸壁或神经受侵，向下放射到肩胛骨内侧√

上肢神经症状：累及T1神经根，产生的疼痛向上臂及前

臂内侧及腕关节放射；侵犯C8神经根，手内侧两个手指

疼痛及手内侧肌肉萎缩√

Horner

综合征：星状神经节受累，同侧额部无汗，瞳孔

缩小，上眼睑下垂，眼裂变窄√常向后侵犯第一、二、三肋骨√向前蔓延进入到气管食管沟会导致迷走神经或喉返神经瘫

痪√

向上内侧扩展会导致椎动脉、椎体、椎间孔、椎管受累，

最终会导致截瘫临床表现肺癌的常见症状(如咳嗽，呼吸困难，咳血)少见喉上神经一迷走神经

一—迷走神经喉返神经一领骨下动脉主动脉弓一喉返神经影像学表现X线初步筛查作用：可显示肺尖区肿块、胸膜增厚或第1-3肋骨/椎体骨质破坏

局限性：敏感性低(约40%漏诊),难以区分肿瘤与胸膜增厚或瘢痕男，83岁，右侧肩痛、手内侧肌肉萎缩3月余CT

(核心手段)解剖细节评估：多平面重组

(

MPR)清晰显示肺尖肿块与胸壁、肋骨、椎体关系；高分辨率CT(HRCT)可识别胸膜侵犯

及早期骨质破坏血管/神经评估：增强CT观察锁骨下动静脉受压或包绕。三维

重建辅助判断臂丛神经受侵(需结合临床表现，感觉功能障碍

可能提示外源性神经压迫，运动功能丧失可能提示神经受侵)

淋巴结分期：检测纵隔/锁骨上淋巴结转移影像学表现CT:肺尖部不规则软组织密度肿块，大部分贴近胸膜，边界不清或

毛糙，分叶状邻近肋骨、胸壁及胸椎等骨质破坏增强后肿块多呈不均匀性强化，可显示肿块侵犯、包绕周围大

血管等结构胸廓入口处中斜角肌间隙的脂肪层模糊或消失，斜角肌增大或

被肿瘤组织直接浸润→臂丛神经受累可能早期或肿块不明显者，注意两侧对比或前后对比影像学表现男，65岁，左侧肩胛区疼痛一年余，发现肺占位一周。低分化腺癌本院病例MRI

(软组织分辨率高)精准显示肿瘤对胸膜、胸壁、周围血管、臂丛神经、椎间孔、

脊髓等的侵犯T1WI与肌肉相比呈等信号或略低信号T2WI呈不均匀稍高信号增强后肿块较明显强化邻近第1~2肋骨破坏，邻近椎体及附件骨质破坏肿块包绕臂丛及周围血管束，神经走行显示不清，增强后明显强化影像学表现Water

IDEALT1压脂+CWater

IDEAL女，66岁，左肺尖CA术后，左侧颈根部转移左侧颈根部团片状软组织影，包绕、浸润左侧臂丛，臂丛神经增粗，增强后明显强化本院病例PET/CT

(功能代谢评估，分期)肿瘤代谢活性：FDG高摄取淋巴结分期远处转移检测：敏感性达90%,尤其骨/肾上腺转移

放疗靶区勾画：融合PET与CT图像，优化照射范围

新辅助治疗后的肿瘤再分期影像学表现男，56岁，左侧尺神经支配区感觉丧失，声音嘶哑左侧肺上沟瘤、右侧杓状软骨及肾上腺区高摄取肿瘤导致左侧迷走神经麻痹，左侧声带摄取减低活检提示肾上腺转移瘤文献病例TNM

9th

editionTumor

insputum/bronchial

washingsTxnotassessed

in

imaging/scopyNxRegionallymph

nodes

cannot

be

assessedTONoevidence

of

primary

tumorNONoregional

lymphnodemetastasisTisCarcinoma

in

situ·

Ipsilateral

peribronchial

and/or·

Ipsilateral

hilar

and/orN1

·

Intrapulmonary

lymph

nodes,including

involvementby

direct

extension·Metastasis

in

ipsilateralmediastinal/subcarinalnodes·

N2a

Single

N2stationN2·involvermentinvolvement·

≤3cm,surround

by

lung/visceral

pleura,orin

lobaror

peripheral

bronchus·T1mi

Minimally

invasive

adenocarcinomaT1·T1as1cm·T1b>1cm

buts2cm·T1c>2cmbut≤3cm·T2a

>3cm

but

s4cm·or

invasion

of

main

bronchus

withoutcarina

or

invasion

visceralpleura,transgressionfissure,invading

adjacentT2lobe·Atelectasis

or

obstructive

pneumonitis

extendingto

the

hilum·T2b>4cm

but≤5cmContralateral

mediastinal/hilar,

N3ipsilateral/contralateral

scalene

orsupraclavicular·>5cmbuts7cm·or

invasion

parietal

pleura,chest

wall,pericardium,phrenic

nerve,azygos

vein,T3thoracic

nerve

roots(T1,T2)or

stellateganglion·or

separate

nodules

in

same

lobe,MONodistantmetastasis·Distant

metastasis·M1a

Pleural

or

pericardialnodules

ormalignantM1

pleural

orpericardialeffusionsSeparate

tumor

nodule(s)

in

contralateral

lobe·Mb

Single

extrathoracicmetastasis

ina

single

organ

system·

M1e1Multiple

extrathoracicmetastases

ina

single

organ·

M1c2Multiple

extrathoracicmetastases

inmultiple

organs·>7cm·or

invasion

mediastinum,thymus,trachea,

carina,recurrent

laryngealnerve,vagusnerve,esophagus,diaphragm·or

invasion

heart,great

vessels,intrapericardial

pulmonary

arteries/veins,

supra-aorticarteries,brachiocephalicveins,

subdlavianvessels,vertebralbody,lamina

spinalcanal,cervicalnerveroots,brachialplexus.·orseparatenodules

in

different

ipsilateral

lobe肺上沟瘤分期一般≥T3约20%有纵隔淋巴结转移

N2的5年生存率仅约~10%N2b

Multiple

N2stationT4鉴别诊断-恶性间皮瘤石棉接触史，50岁以上，男性多见，常有胸痛及进行性气促局限型(多为良性)罕见，弥漫型(恶性)常见典型表现：弥漫型胸膜增厚，厚薄不均，95%伴胸腔积液，肿块较大时可合并囊变、坏死，增强扫描不均匀强化局限型胸膜间皮瘤大小不等，偶伴钙化或出血坏死，常均匀强化，无肿瘤内血管影“冰冻”胸：胸膜广泛增厚，肿瘤浸润致纵隔、胸腔固定，患

侧胸腔变小，肋间隙不因大量胸腔积液增宽恶性者伴侵袭性，淋巴结、血行转移女，60岁，反复右侧胸背部疼痛5月余，累及范围从腋下至手指恶性间皮瘤，双相型鉴别诊断-恶性间皮瘤鉴别诊断-侵袭性纤维瘤√是一种罕见的软组织肿瘤√可能与局部创伤(如手术、外伤)、激素水平变化(如妊娠期、口服避孕药)、射线照射和遗传因素等有关√10岁-40岁为发病高峰√

浸润性生长、容易局部复发、但不转移√

影像学表现为局部边界不清晰、无坏死肿块，T2WI以高信号

为主，可见条带征(胶原纤维成T2WI低信号),增强呈渐进性

、明显强化(筋膜尾征-浸润生长)鉴别诊断-侵袭性纤维瘤女，27岁，发现胸壁占位1周鉴别诊断-胸膜转移瘤√原发肿瘤病史，以肺癌最常见√胸腔积液、胸膜增厚，胸壁单个或多发结节影√增强扫描胸膜软组织灶呈中等程度以上强化√合并其他胸内转移征象，常侵及周边的肌肉及骨骼形成骨质破坏等女

，60

岁

，咳嗽、

气喘1月余(右肺穿刺)腺癌鉴别诊断-淋巴瘤√多为继发性，原发性胸膜淋巴瘤罕见√表现为由胸膜凸向肺内结节或肿块；亦可表现为胸膜不规则增厚，伴胸腔积液，病灶密度均匀，增强扫描呈轻度强化；可侵犯周围胸壁及肋骨√

MR

病灶弥散受限明显，ADC值明显减低>手术治疗RO切除的5年生存率高达48%>综合治疗：单纯放疗，放疗+手术治疗、同期放化疗+手术治疗同期放化疗联合手术治疗，改善病人长期生存率、局部控制率、肿瘤RO

切除率N2-3

淋巴结转移及远处转移等晚期患者的治疗仍是难点>靶向治疗Table

1Imaging

Findings

That

Contraindicate

Sur-gical

Resection

of

a

Superior

Sulcus

TumorAbsolute

contraindicationsBrachial

plexusinvasion

ata

level

above

theT1nerveVertebral

body

invasion>50%Invasionoftheesophagus

or

tracheaDistant

metastasesN2(mediastinal)orN3(contralateral

supracla-vicular)nodal

metastasesRelative

contraindicationsInvasion

ofthesubclavian

arteryVertebral

body

invasion<50%Intraforaminal

extensionInvasion

of

the

common

carotid

artery

or

verte-

bral

arteryN1(ipsilateral

hilar)or

N3(ipsilateral

supracla-vicular)nodal

metastases治疗肺上沟瘤是一种起源于肺尖的特殊类型支气管肺癌由于其独特的解剖位置，肿瘤早期即可侵犯胸廓入口处的关键结