2025意大利共识：口腔扁平苔藓的治疗解读

2025意大利共识：口腔扁平苔藓的治疗解读口腔扁平苔藓（OralLichenPlanus,OLP）是一种常见的口腔黏膜慢性炎症性自身免疫病，同时被明确列为口腔潜在恶性疾患，疾病的长期管理与规范治疗一直是临床争议的焦点。2025年由意大利皮肤病学会联合意大利口腔医学会共同发布的新版OLP诊疗共识，基于2018版共识发布后7年间积累的12项大样本多中心随机对照试验、3项真实世界研究证据，对原有治疗推荐进行了全面更新，针对临床常见的过度治疗、用药选择、难治性病例管理等问题给出了明确的循证推荐，对全球OLP的临床诊疗具有重要指导意义。一、核心治疗原则更新：从对症缓解到全周期管理本次2025意大利共识最核心的更新，是调整了OLP的总体治疗目标，将原有“仅缓解临床症状”的目标更新为“分层分级精准治疗，兼顾症状控制与长期癌变预防”。共识明确指出，超过80%的OLP患者为无症状或轻症患者，不需要激进的药物治疗，仅需定期监测即可，这一推荐直接纠正了临床中长期存在的轻度OLP过度治疗问题。同时，共识首次明确将恶变风险分层纳入治疗决策流程，要求临床医生在初始诊疗时即对患者进行恶变风险分级，不同风险级别的患者采取不同的治疗与随访方案，将癌变预防贯穿OLP全周期管理。共识明确的分层原则为：低风险组为无症状网纹型OLP，无红斑、溃疡、增生等异常表现，无烟酒嗜好，无口腔癌家族史；中风险组为有症状的糜烂型OLP，合并轻度不典型增生；高风险组为长期不愈合的溃疡型OLP，合并中度及以上不典型增生，有烟酒嗜好或口腔癌家族史。二、一线治疗方案调整：规范糖皮质激素的临床应用本次共识仍然保留局部糖皮质激素作为有症状OLP的一线治疗方案，但对用药方案、维持治疗给出了更明确的推荐：轻度有症状OLP：优先选择局部中效糖皮质激素软膏（如0.1%曲安奈德软膏），每日2次局部涂抹，明确指出软膏剂型的生物利用度优于含漱液与喷剂，不推荐常规使用含漱激素治疗局限型病损；对于角化增生明显的斑块型病损，推荐小剂量曲安奈德（每次4-10mg）局部病损下注射，每1-2周1次，连续2-4次，优于单纯外用药物。维持治疗：原有共识并未明确推荐维持治疗，本次共识基于大样本复发率研究证据指出，症状完全缓解后，继续小剂量局部激素维持治疗1-3个月，可以将OLP的1年复发率从58%降低至21%，且局部中效激素长期使用的全身不良反应发生率低于1%，安全性良好，因此推荐常规进行维持治疗。对于无症状低风险OLP，本次共识明确反对使用任何全身或局部免疫抑制剂治疗，仅需要每12个月进行一次临床随访筛查即可，避免不必要的药物不良反应。三、二线治疗方案优化：优先局部钙调磷酸酶抑制剂替代全身激素对于局部糖皮质激素治疗无效的中度OLP，原有共识推荐全身糖皮质激素作为二线首选，本次2025意大利共识更新了这一推荐，明确将局部钙调磷酸酶抑制剂（0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司软膏）作为二线治疗首选，替代全身糖皮质激素。共识引用的2项大样本随机对照试验显示，局部钙调磷酸酶抑制剂治疗激素抵抗型OLP的总有效率为72%，与口服低剂量激素的76%有效率无统计学差异，但是局部用药的不良反应发生率仅为8%，远低于口服激素的32%，常见不良反应仅为局部短暂烧灼感，无明显全身不良反应，同时对于长期使用激素导致的口腔黏膜萎缩，钙调磷酸酶抑制剂不存在加重黏膜萎缩的风险，更适合长期用药。对于仍然控制不佳的患者，再考虑小剂量口服泼尼松（每日10-15mg）治疗，症状缓解后尽快减量停药，避免长期全身用激素。四、难治性OLP治疗新增：生物制剂成为新的标准推荐对于规范一线二线治疗仍然无效的难治性OLP，本次共识新增了生物制剂的推荐，明确将TNF-α抑制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗）作为难治性OLP的全身治疗一线首选，原有推荐的传统免疫抑制剂（甲氨蝶呤、氨苯砜、羟氯喹）降为二线选择。基于多项真实世界研究数据，TNF-α抑制剂治疗难治性OLP的完全缓解率可达61%，部分缓解率可达28%，总体有效率超过85%，疗效显著优于传统免疫抑制剂，且长期用药的安全性更好，不良反应主要为轻度注射部位反应，感染风险远低于传统免疫抑制剂。同时，共识也推荐JAK抑制剂（托法替布）用于合并其他自身免疫病（如类风湿关节炎、银屑病）的难治性OLP患者，对于TNF-α抑制剂治疗无效的患者，也可以换用JAK抑制剂治疗。五、特殊人群管理：给出明确的安全用药推荐本次共识针对妊娠哺乳期、老年这两类特殊人群给出了更明确的用药推荐：对于妊娠哺乳期OLP患者，共识明确推荐局部用丙酸氟替卡松（妊娠药物分级B类）作为首选，不推荐使用全身免疫抑制剂，症状严重的患者可以给予小剂量曲安奈德局部注射，不需要终止妊娠，哺乳期女性可以正常使用局部糖皮质激素与钙调磷酸酶抑制剂，不需要停止哺乳。对于老年OLP合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，共识推荐优先选择局部钙调磷酸酶抑制剂治疗，避免长期大剂量使用局部糖皮质激素引起血糖、血压波动，同时要求这类患者缩短随访间隔，每6个月进行一次恶变筛查，因为老年患者的OLP恶变风险是中青年患者的2.7倍。六、对临床实践的指导意义2025意大利OLP治疗共识基于最新的循证医学证据，理顺了OLP分层治疗的逻辑，明确了不同层级治疗药物的优先顺序，解决了很多临床长期存在的争议，对于我国口腔黏膜病临床诊疗也有重要