26年中药联用随访评估指引

26年中药联用随访评估指引演讲人2026-04-29

总则01不同联用场景的随访评估核心要点02随访前的基础准备03随访评估结果的处理与质量持续改进04目录

我作为从事临床中药合理用药管理工作十余年的一线药师，见过太多因中药联用不规范、用药后无系统随访评估导致的不良事件：数年前一位68岁的房颤长期口服华法林的患者，因自行加用社区医院开具的丹参滴丸改善胸闷，未按要求监测凝血，三个月后突发脑出血入院，当时INR检测值高达4.6，远超安全范围，虽经抢救挽回生命，但遗留了一侧肢体活动不利的后遗症。这件事也让我更加深刻意识到，随着临床中药应用范围不断扩大，中药与中药、中药与西药联用的比例逐年升高，建立一套标准化、可落地的中药联用随访评估体系，是保障中药用药安全、充分发挥联用治疗优势必不可少的环节。2026年我们联合院内中医科、心内科、内分泌科等多学科，基于近年临床研究数据、真实世界用药证据更新形成本指引，供各级医疗机构同行参考使用。接下来我将从总则、前期准备、分场景评估要点、结果处理四个维度展开说明。01ONE总则

1制定背景据我院2025年门诊处方抽样统计，含中药的处方中，两种及以上药物联用占比达34.1%，其中中西药联用占比62.3%，中药-中药联用占比37.7%；不合理联用占总联用处方的8.7%，其中90%以上的不良事件发生在用药后1~3个月内，核心原因就是缺少规范的随访评估机制：一方面很多临床从业者只关注给药方案制定，忽略了用药后的动态监测；另一方面不同机构随访标准不统一，对风险分层的判断差异较大，导致高危风险不能及时识别。本指引基于《中华人民共和国药典临床用药须知》《中药药物相互作用临床应用指南》等权威文件，结合近十年我院真实世界不良反应数据制定，适配当前临床用药的实际需求。

2制定目的本指引核心目的有三点：一是明确中药联用随访的标准化流程，统一不同层级医疗机构的评估标准；二是通过风险分层管理实现精准随访，合理分配医疗资源，提升随访效率；三是早期识别联用不良事件，及时调整治疗方案，最大程度保障患者用药安全，推动中药合理应用水平提升。

3适用范围本指引适用于各级各类医疗机构的临床医师、中药师、护理人员开展中药联用随访工作，也可供基层慢性病用药管理、居家用药患者健康管理参考使用。

4核心术语定义本指引中所指中药联用，包含四类情况：一是两种及以上中药（含中药饮片、中成药、中药配方颗粒、中药提取物制剂）的联合使用；二是中药与化学药、生物制剂的联合使用；三是中药与保健品、民间偏方的联合使用，均纳入随访评估范围。随访评估指的是在给药后按预定时间节点，对中药联用的临床疗效、用药安全性、患者用药依从性进行动态评估，并据此调整治疗方案的医疗行为。做好核心规则的明确后，我们需要进一步落实随访实施前的基础准备工作，这是保障随访质量的前提。02ONE随访前的基础准备

1联用基线信息采集基线信息采集是风险分层的基础，信息缺失直接会导致风险误判，我在实际工作中就遇到过一位78岁合并慢性肾功能不全的老年患者，因初诊时未告知医师自己长期自行服用含马兜铃酸的偏方，医师又开具了含朱砂的安神中成药联用，不到两个月就出现了肾功能进展性加重，教训十分深刻。完整的基线采集需要包含三部分内容：

1联用基线信息采集1.1患者基础信息采集需要完整收集患者的年龄、性别、体重、基础疾病史、药物过敏史、食物过敏史，尤其是肝肾功能、凝血功能、血糖血压等核心生理指标的基线水平，对于老年、儿童、妊娠哺乳期等特殊人群，需要额外标注生理状态特点。

1联用基线信息采集1.2联用药物信息全面梳理要求医师药师必须梳理患者所有正在使用的药物，不能仅梳理本院开具的药物，还要询问患者自行购买的非处方药、保健品、偏方，逐一核对每一种药物的成分，明确是否存在成分叠加、功效冲突、已知相互作用。

1联用基线信息采集1.3联用风险分层定级完成信息梳理后，根据相互作用风险等级、患者基础情况将联用方案分为三个层级：一是低危：无明确的不良相互作用，患者肝肾功能正常，年龄18~64岁，无严重基础疾病；二是中危：存在潜在不良相互作用，肝肾功能轻度异常，年龄≥65岁或≤12岁，合并1~2种控制稳定的慢性疾病；三是高危：存在明确严重不良相互作用，肝肾功能中重度异常，合并3种及以上慢性疾病，妊娠哺乳期女性，这类人群是随访的核心重点。

2工具与人员准备2.1标准化随访工具配备建议采用统一的《中药联用随访评估表》，表格包含基线信息、风险分层、随访时间节点、评估项目、处理方案几个核心模块，有条件的机构可以上线线上随访小程序，支持患者自行上报症状、推送随访提醒，提升随访依从性。

2工具与人员准备2.2随访人员专项培训参与随访的医务人员需要提前完成培训，掌握常见中药联用的相互作用特点、风险识别要点，同时掌握和不同人群的沟通技巧，尤其是针对老年患者要做到表述清晰、重点突出，避免漏报症状。完成前期准备工作后，我们需要针对不同的联用场景明确具体的随访评估要点，这是本指引的核心内容。03ONE不同联用场景的随访评估核心要点

1中药-中药联用的随访评估1.1功效叠加类联用的评估要点临床最常见的是多种活血化瘀类中药联用、多种泻下类中药联用、多种补益类中药联用，这类联用容易出现功效过强导致的不良反应，比如多种活血化瘀药联用容易诱发出血，多种泻下药联用容易导致电解质紊乱，随访要点：低危方案每3个月随访1次，询问患者有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑、乏力心慌等症状；中高危方案每月随访1次，每3个月复查凝血功能、电解质，我曾遇到一位冠心病患者，心内科和中医科各开具了一种活血化瘀中成药，患者未告知医师重复用药，三个月随访时才发现大便隐血阳性，及时调整方案避免了严重消化道出血。

1中药-中药联用的随访评估1.2功效拮抗类联用的评估要点常见的如升散类中药（麻黄、柴胡）和滋阴收敛类中药联用，升压类中药和降压类中药联用，升糖中药和降糖中药联用，这类联用容易降低原发病的控制效果，随访要点：每次随访都需要监测对应核心指标，比如联用麻黄与降压药的患者，每次随访测量血压，询问有无头晕头痛等血压升高症状；联用甘草、人参与降糖药的患者，每次随访监测空腹及餐后血糖，询问有无口干多尿等症状，每1~2个月复查糖化血红蛋白。

1中药-中药联用的随访评估1.3有毒成分叠加类联用的评估要点很多不同名称的中成药会含有相同的毒性成分，比如多种安神类中成药都含朱砂，多种祛风止痛类中成药都含乌头碱，多种咳喘类中成药都含罂粟壳，叠加使用会导致毒性成分累积中毒，随访要点：低危方案每2个月随访1次，中高危方案每2周~1个月随访1次，每1~2个月复查肝肾功能、心电图，询问患者有无口舌麻木、心慌胸闷、恶心呕吐等中毒症状。

2中药-化学药联用的随访评估2.1效应协同类联用的评估要点常见的如活血化瘀中药与华法林、阿司匹林等抗凝抗血小板药物联用，降糖中药（含格列本脲的消渴丸等）与二甲双胍、胰岛素等降糖药联用，这类联用会放大药效，容易导致出血、低血糖等严重不良事件，随访要点：华法林与活血化瘀中药联用的患者，初始用药每1~2周监测1次INR，指标稳定后每月监测1次，每次随访询问有无出血倾向；降糖药与中药联用的患者，初始每周监测2~3次空腹及餐后血糖，指标稳定后每1~2周监测1次，询问有无心慌、出汗、饥饿感等低血糖症状。开头提到的那例脑出血患者，就是因为没有做好这个环节的随访，才导致了严重后果，这也提醒我们所有同行，这个场景绝对不能掉以轻心。

2中药-化学药联用的随访评估2.2效应拮抗类联用的评估要点常见的如麻黄（收缩血管升高血压）与钙通道阻滞剂、ACEI类降压药联用，甘草（潴钠排钾升高血糖血压）与降压药、降糖药联用，这类联用会抵消化学药的疗效，导致原发病控制不佳，随访要点：每次随访监测血压、血糖，询问原发病症状有无加重，每3个月评估原发病控制情况，及时调整方案。

2中药-化学药联用的随访评估2.3影响吸收代谢类联用的评估要点常见的如含鞣质的中药（大黄、五倍子、地榆等）与铁剂、钙剂、喹诺酮类抗生素联用，会形成沉淀影响药物吸收；又如何首乌、补骨脂等会影响CYP3A4酶代谢，增加阿托伐他汀等降脂药的血药浓度，提升肝损伤、肌损伤的风险，随访要点：影响吸收的联用需要评估原发病的治疗效果，比如缺铁性贫血患者联用后每1~2个月复查血红蛋白，评估补铁效果；影响代谢的联用每1~2个月复查转氨酶、肌酸激酶，询问有无乏力、纳差、肌痛等症状。

3特殊人群中药联用的随访评估3.1老年慢性病患者老年患者平均同时服用5~7种药物，其中2~3种为中药，且多存在不同程度的肝肾功能减退，对药物毒性的耐受能力差，同时容易出现重复用药、漏服错服的情况，随访要点：低危方案每3个月随访1次，中危方案每1个月随访1次，高危方案每2周随访1次，每次随访除了评估疗效安全性，还要核对患者的用药清单，排查重复用药，评估用药依从性，我曾遇到一位老年患者，子女分别买了不同品牌的三七粉，老人不知道成分相同，每天累计吃9克，不到三个月就出现了转氨酶升高，就是因为依从性核查不到位，这个问题必须重视。

3特殊人群中药联用的随访评估3.2妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期女性对药物毒性的敏感度高，药物会影响胎儿或婴幼儿健康，随访要点：所有中药联用方案均至少每2周随访1次，妊娠患者询问有无腹痛、阴道出血等先兆流产症状，定期评估胎儿发育情况，哺乳期患者询问婴幼儿有无腹泻、皮疹、嗜睡等异常症状。

3特殊人群中药联用的随访评估3.3肝肾功能不全患者肝肾功能不全患者药物代谢排泄能力下降，常规剂量的联用也可能导致药物蓄积，随访要点：每1~2个月复查肝肾功能，每次随访询问有无乏力、黄疸、水肿、小便减少等异常症状，根据指标变化及时调整药物剂量。完成各场景的随访评估后，还需要对评估结果进行规范处理，形成完整的闭环管理，保障随访质量持续提升。04ONE随访评估结果的处理与质量持续改进

1评估结果分级处理1.1低风险评估结果若随访提示联用方案疗效达标，无不良反应，核心指标均在正常范围，维持原治疗方案，可适当延长随访间隔，告知患者出现不适及时就诊。

1评估结果分级处理1.2中风险评估结果若出现轻度不良反应，核心指标轻度异常，无严重临床症状，比如转氨酶升高不超过正常值1倍，INR升高不超过3.0，无出血倾向，可停用不必要的联用药物、调整药物剂量，加密随访频率至每周1次，直到指标恢复正常后再回归常规随访。

1评估结果分级处理1.3高风险评估结果若出现严重不良反应，核心指标严重异常，比如消化道出血、严重肝损伤、严重低血糖，立即停用相关联用药物，转诊至对应临床科室对症处理，同时按照要求上报药品不良反应，纳入不良事件分析数据库。

2同步开展患者用药教育每次随访完成后，必须针对患者的联用方案做明确的用药教育：告知患者不能自行添加其他中药或保健品，告知常见不良反应的识别要点，提醒患者按要求复诊，比如对华法林联用活血化瘀中药的患者，要明确告知每次刷牙观察牙龈有没有出血，出现黑便、头晕要立即到医院就诊，提升患者的自我监测能力。

3随访质量持续改进3.1定期开展病例汇总分析各医疗机构每季度汇总本机构的中药联用随访病例，统计不合理联用比例、不良反应发生率，分析高频风险点，针对存在的短板开展专项培训，比如我们去年汇总发现基层医疗机构对含甘草中药与降压药联用的风险认知不足，就针对性开展了基层专项培训，有效降低了该类风险的发生率。

3随访质量持续改进3.2动态更新风险数据库将所有上报的中药联用不良反应纳入数据库，结合最新发布的临床研究证据，每年更新一次风险分层标准，持续优化随访流程，保证指引适配最新的临床需求。经过上述从总则制定、前期准备、分场景评估到结果闭环管理的全流程梳理，我们可以对本指引的