医学26年：骨质疏松预防要点 查房课件

1骨质疏松预防的核心认知基础演讲人骨质疏松预防的核心认知基础01骨质疏松的三级预防核心要点02不同人群骨质疏松预防的特殊要点03目录医学26年：骨质疏松预防要点查房课件各位医师、规培医师大家好，今天查房我们专门梳理骨质疏松的预防要点。我从医26年，在骨科和老年医学科先后管过近千例骨质疏松性骨折的患者，见过太多本可以避免的悲剧：70多岁老人打个喷嚏发生腰椎压缩骨折，长期卧床继发肺炎、下肢静脉血栓；年轻女性过度节食减肥，28岁就发生运动后脆性骨折；长期吃激素治疗类风湿的患者，从来没做过骨密度筛查，摔一跤就髋部骨折，术后恢复远不如预期。骨质疏松是可防可控的慢性病，但临床中我们的预防工作远远做不到位，很多患者甚至部分年轻医师都认为“骨质疏松是老了自然的事，不用防”，今天我们就由浅入深梳理预防的核心要点，统一临床认知。01骨质疏松预防的核心认知基础骨质疏松预防的核心认知基础要做好预防，首先要建立正确的疾病认知，走出“骨质疏松是老年病、不用提早预防”的误区。1骨质疏松的疾病本质骨质疏松是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度下降、骨脆性增加，易发生脆性骨折为特征的全身性代谢性骨病，它不是生理性的衰老退化，而是需要干预的疾病，其最大的危害是脆性骨折——即轻微外力（平地跌倒、打喷嚏、弯腰搬重物）就可以发生的骨折，是老年人群致残、致死的重要原因。2预防的核心价值我反复跟我的病人强调，骨质疏松的预防远重于治疗，这是由疾病特点决定的：2预防的核心价值2.1骨质疏松的进展是不可逆的渐进过程骨量丢失超过10%才会出现临床症状，很多患者出现骨痛、身高变矮才来就诊，此时骨微结构已经发生破坏，现有治疗手段只能延缓进展，无法完全恢复正常骨结构。2预防的核心价值2.2预防的成本-获益比远高于治疗一次髋部骨折的平均治疗费用在3-5万元，术后大部分患者无法恢复术前的活动能力，而提前10年开始预防，每年的基础预防成本不超过一千元，还能完全避免大部分脆性骨折的发生。从我26年的临床数据看，坚持规范预防的人群，骨质疏松性骨折的发生率能降低70%以上。3骨质疏松高危人群界定临床工作中我们首先要识别高危人群，精准开展预防工作，高危人群包括：1.3.1年龄相关：50岁以上绝经后女性、70岁以上男性；1.3.2基础疾病相关：甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、1型/2型糖尿病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤骨转移；1.3.3药物相关：长期使用糖皮质激素（≥泼尼松7.5mg/d，疗程≥3个月）、抗癫痫药、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物；1.3.4生活方式相关：吸烟、过量饮酒、低钙饮食、每日活动量不足、日照缺乏、体重指数低于18.5kg/m²。梳理完核心认知，接下来我们进入今天的核心内容：骨质疏松的三级预防体系，这也是我们临床工作要落实的核心要点。02骨质疏松的三级预防核心要点骨质疏松的三级预防核心要点2.1一级预防：针对普通低危人群，目标是提高峰值骨量，降低骨丢失风险一级预防从青少年时期开始，贯穿整个成年阶段，是从根源上减少骨质疏松发生的基础。骨质疏松预防遵循全周期分层预防的原则，按照人群风险分为三级，各级要点明确：在右侧编辑区输入内容1.1营养干预核心要点1.1.1保证充足钙摄入不同人群钙的推荐摄入量：青少年（11-18岁）1000-1200mg/d，健康成人800mg/d，50岁以上人群1000-1200mg/d。优先选择食补，日常饮食中，300ml液态奶可提供约300mg元素钙，加上豆制品、深绿色叶菜、芝麻酱等含钙食物，大部分年轻健康人可满足需求；饮食摄入不足的人群，补充钙剂，胃酸分泌正常的人群选择碳酸钙，性价比高，胃酸缺乏的老年人群选择柠檬酸钙，吸收率更高，胃肠道刺激更小。1.1营养干预核心要点1.1.2保证充足维生素D摄入维生素D是促进钙吸收、维持骨健康的必需营养素，我国人群普遍缺乏。推荐摄入量：健康成人400-800IU/d，65岁以上老年人800-1000IU/d。除了补充制剂，日常要保证充足日照，每周2-3次，每次15-30分钟，避开正午强光直射，暴露面部、手臂等皮肤，促进内源性维生素D合成。临床中我们要提醒患者，不要过度防晒，很多年轻女性一年四季都涂高倍防晒，足不出户，维生素D缺乏率接近100%。1.1营养干预核心要点1.1.3其他营养要点保证适量蛋白质摄入，推荐每日每公斤体重0.8-1.0g蛋白质，蛋白质不足会影响骨基质合成，增加骨丢失风险；避免高盐饮食，每日盐摄入量不超过5g，高盐会增加尿钙排出；避免过量饮用咖啡、浓茶，每日咖啡因摄入不超过400mg（约4杯咖啡）。1.2运动干预核心要点运动对骨健康的作用是任何药物都替代不了的，承重运动和肌力训练可以刺激骨形成，提高骨强度，还能增加肌肉量、改善平衡，降低跌倒风险。青少年时期推荐每周3次以上的承重运动，比如跑步、篮球、跳绳、羽毛球，能有效提高峰值骨量，我刚工作的时候碰到过一个17岁的高中生，常年久坐不运动，高考体检发现骨量低于同年龄均值2个标准差，就是典型的运动不足导致的。成年后推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，加上每周2次以上的肌力训练，快走、慢跑、太极、哑铃训练都是合适的运动方式。1.3生活方式干预戒烟，避免二手烟暴露，烟草中的尼古丁会抑制骨形成，促进骨吸收；限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g；避免长期久坐，每小时起身活动5-10分钟。2.2二级预防：针对中高危人群，目标是早筛早诊早干预，延缓骨丢失，预防第一次脆性骨折二级预防的核心是把关口前移，在骨量减少阶段就启动干预，避免进展为骨质疏松和骨折。2.1规范开展筛查推荐50岁以上人群每年做一次骨质疏松风险评估，高危人群每1-2年做一次双能X线骨密度检测，双能X线是诊断骨质疏松的金标准，不要用外周超声筛查替代，超声仅用于初步筛查，不能作为确诊和随访的依据。2.2积极控制原发病，调整影响骨健康的药物对于继发性骨质疏松，首先要积极治疗原发疾病，比如甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎等；对于必须长期使用糖皮质激素等影响骨健康药物的患者，要在启动用药的同时就启动骨质疏松预防，不要等骨量丢失后再干预。2.3规范药物干预对于已经诊断骨量减少或骨质疏松，没有发生骨折的患者，除了基础的营养和生活方式干预，要根据风险评估启动抗骨质疏松药物干预，双膦酸盐是一线用药，绝经后女性没有激素禁忌症的，可在妇科评估后予激素补充治疗，能有效延缓绝经后早期的快速骨丢失。2.3三级预防：针对已经确诊骨质疏松、发生过脆性骨折的人群，目标是预防再次骨折，降低致残率和死亡率3.1坚持长期规范抗骨质疏松治疗骨质疏松是慢性病，需要长期管理，我在临床中碰到很多患者，吃了1-2个月药觉得没有症状就自行停药，这样根本达不到预防效果，要告诉患者，抗骨质疏松治疗的疗程至少3-5年，要定期随访评估，不能随意停药。3.2落实跌倒预防跌倒是骨质疏松性骨折的第一位诱因，80%以上的老年脆性骨折都和跌倒有关，要指导患者做好家庭防护：卫生间装扶手、地面铺防滑垫、穿合脚的防滑鞋，平衡功能差的患者要使用助行器，日常坚持练太极、平衡操，能降低20%以上的跌倒风险。3.3早期干预并发症，避免恶性循环已经发生脆性骨折的患者，要尽早评估手术指征，符合条件的尽早手术干预，尽早下地活动，长期卧床会加速骨丢失，还会继发肺炎、压疮、下肢静脉血栓等严重并发症，大大升高死亡率。以上我们梳理了通用的三级预防要点，临床中不同人群的预防需求有明显差异，接下来我们整理临床常见人群的特殊预防要点，方便大家落地。03不同人群骨质疏松预防的特殊要点1绝经后女性人群3.1.1绝经后5-10年是骨丢失最快的阶段，这个阶段骨量丢失可达总骨量的10%-20%，所以绝经后就要尽早启动筛查和干预，不要等到出现骨痛、骨折再就诊。3.1.2对于绝经早期（绝经10年以内）、没有激素治疗禁忌症的女性，激素补充治疗不仅可以缓解更年期症状，还能有效预防骨质疏松，获益明确，不要谈激素色变，要指导患者在妇科评估后规范使用。2老年男性人群3.2.1临床中普遍存在对男性骨质疏松的忽视，实际上我国70岁以上男性骨质疏松患病率超过23%，而且男性髋部骨折后的1年死亡率可达20%，远高于女性，所以70岁以上男性也要常规筛查骨密度，不能只关注女性。3.2.2老年男性骨质疏松要常规筛查血清睾酮水平，性腺功能减退是男性骨丢失的常见原因，必要的时候可在内分泌科评估后补充睾酮。3年轻育龄人群很多年轻人认为骨质疏松是老年病，和自己无关，实际上现在年轻人群骨量减少的发生率越来越高，我去年就收过一个28岁的年轻女性，为了减肥节食一年，身高165cm体重只有39kg，从来不喝牛奶，天天涂高倍防晒很少出门，跳操的时候就发生了腓骨脆性骨折，查骨密度已经达到骨量减少的诊断。所以年轻人群要纠正误区：过度节食减肥、长期低钙饮食、过度防晒、久坐不运动都会影响峰值骨量，提前出现骨量减少，年轻时期的预防是老年骨健康的基础，一定要重视。孕期和哺乳期女性，每日钙的需要量比普通成人高，要常规补充钙和维生素D，不要认为怀孕补钙会影响胎儿，规范补充是安全有益的。4糖皮质激素诱导骨质疏松人群只要使用糖皮质激素剂量超过相当于泼尼松7.5mg/d，疗程超过3个月，不管年龄多大，都要立即启动骨质疏松预防，这类人群骨丢失最早发生在腰椎和股骨近端，筛查骨密度要重点检测这两个部位，避免漏诊。总结今天我们从认知基础、分级预防、不同人群特殊要点三个层面，完整梳理了骨质疏松的预防