妊娠合并子宫肌瘤并发产后出血总结2026

妊娠合并子宫肌瘤并发产后出血总结2026子宫肌瘤是育龄期女性常见的良性肿瘤。据统计，20%~60%的育龄期女性患有子宫肌瘤[1-4]。2019年，Lou等[5]基于全球疾病负担数据库1990—2019年204个国家和地区的数据，采用贝叶斯元回归工具DisMod-MR2.1模型分析，发现全球女性子宫肌瘤发病率较高的有拉脱维亚(667.14/10万)、俄罗斯(586.64/10万)和乌克兰(578.21/10万)；而新西兰(81.98/10万)、澳大利亚(86.13/10万)和朝鲜(103.72/10万)的发病率相对低。随着生育年龄的推迟及超声诊断技术的普及，妊娠合并子宫肌瘤的检出率呈上升趋势[6-7]。子宫肌瘤在妊娠过程可能会导致一些妊娠并发症，如流产、早产、肌瘤变性、胎位异常、胎盘异常等，在分娩过程中也显著增加了产后出血的风险和止血难度[8-10]。本文主要探讨妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血的发病率、高危因素、发病机制、治疗策略及妊娠结局。一、妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血的发病率目前，国内外多项研究报道显示，妊娠合并子宫肌瘤患者并发产后出血的发生率显著高于无肌瘤妊娠人群。Wang等[11]对涵盖全球超13万名孕妇的4项观察性研究进行综合分析显示，合并子宫肌瘤的孕妇发生产后出血的总体风险是无肌瘤孕妇的2.95倍(95%CI：1.86~4.66，P<0.00001)，且在不同国家和地区的研究中呈现一致趋势，如法国研究报告其风险升高至3.18倍(95%CI：2.31~4.36，P<0.00001)，喀麦隆研究为4.97倍(95%CI：2.29~10.77，P<0.00001)，中国研究为1.84倍(95%CI：1.59~2.13，P<0.00001)。Li等[8]综合多项研究数据，通过荟萃分析提示妊娠合并子宫肌瘤使产后出血的风险增加了约3.52倍(RR＝3.52，95%CI：2.16~5.73，P<0.001)，其中子宫肌瘤组产后出血发生率为10.10%，无子宫肌瘤组为3.96%；即使调整潜在混杂因素后，该风险仍显著升高(RR＝2.29，95%CI：1.78~2.94，P<0.001)。不同的研究因样本量、研究方法及诊断标准的差异，报道的发生率有所不同，但可明确的是子宫肌瘤可使产后出血风险升高，是围产期需要重点关注的高危因素。二、妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血的高危因素及其风险1肌瘤位置、大小与数量子宫肌瘤根据其位置可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。黏膜下肌瘤靠近子宫内膜、肌壁间肌瘤破坏肌纤维连续性，更容易影响子宫的收缩，从而增加产后出血的风险[12-13]。如果肌瘤位于子宫下段或宫颈部位，可能会干扰正常的分娩过程，导致难产，进一步增加产后出血的风险[14]。较大的子宫肌瘤(直径≥5cm)可影响子宫收缩，导致胎盘剥离面血窦难以闭合，增加产后出血风险[8,15]。多发子宫肌瘤对子宫结构和功能也有影响，若多发肌瘤且伴肌瘤直径≥5cm者产后出血风险明显增加[13]。2胎盘位置若胎盘附着于子宫肌瘤处的内膜，当胎盘剥离后，子宫肌纤维受肌瘤的影响而收缩力减弱，未能及时闭合开放的血窦，易导致产后出血；该处肌瘤直径≥5cm时，止血难度加大，发生产后出血的风险更高。若胎盘附着子宫下段甚至覆盖子宫内口，而子宫体部的大肌瘤影响收缩力的传导，出血的风险高；子宫下段同时存在肌瘤时，止血难度更大，发生产后出血的风险极高。3产科其他高危因素产科合并症(子痫前期、肝脏疾病、血液系统疾病等)、子宫过度膨胀(多胎妊娠、羊水过多)、子宫发育异常(双子宫、双角子宫、残角子宫等)与子宫肌瘤因素叠加时，发生产后出血的风险也是极高。三、妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血的发病机制产后出血至今仍是全球范围内导致孕产妇死亡的首要原因[16]。子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤和凝血功能障碍是产后出血的主要原因，这些原因可共存、相互影响或互为因果。妊娠合并子宫肌瘤发生产后出血的机制也是多因素、相互关联的，主要归纳为以下几个方面。1子宫肌瘤导致的子宫收缩乏力子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血病因的70%[17]。子宫肌瘤从物理和生理上影响子宫收缩的完整性和有效性，导致子宫收缩乏力。(1)物理性障碍：子宫肌瘤作为存在于肌壁间的物理性障碍，使肌瘤周围的肌纤维受到挤压，阻挡肌纤维传导，影响了子宫肌纤维的均匀性和协调性收缩，从而引起产后出血的发生[18]。较大的子宫肌瘤导致子宫形态异常，不仅影响胎盘附着的位置，也影响子宫收缩力传导，导致胎盘在剥离过程中容易发生胎盘部分残留或剥离面血窦关闭不全，增加出血风险[8]。(2)生理性功能障碍：妊娠期体内雌激素和孕激素水平显著升高，促使子宫肌瘤生长[19-21]。妊娠期间，在高雌激素和孕激素及母体生理调节下，子宫肌瘤内的血管生成因子表达增加，使肌瘤内部及周边血管增粗，形成大量新生血管，进一步引起肌瘤的快速增大[22-24]。肌瘤增大会使肌瘤周围的子宫肌纤维被过度拉伸，组织结构发生改变，而被"改造"的肌纤维在产后难以像正常肌纤维那样产生强有力的收缩[25]。妊娠期子宫肌瘤红色变性会导致肌瘤组织水肿、坏死，进一步削弱其所在区域及周围子宫肌纤维的收缩能力。肌瘤也可能干扰子宫肌层的正常电生理传导，导致子宫收缩不协调[25]。2子宫肌瘤导致胎盘附着位置与剥离异常妊娠合并子宫肌瘤特别是黏膜下肌瘤，改变了子宫腔的内环境，可能"迫使"胎盘附着在非最佳位置，如附着在子宫下段，形成前置胎盘或低置胎盘。而子宫下段肌肉组织薄，收缩力差，导致胎盘剥离后血窦难以关闭，容易发生难治性大出血[8]。如果胎盘正好附着在肌瘤附近的子宫内膜上，子宫内膜基底层的蜕膜化过程可能因肌瘤压迫而受损或发育不良，绒毛更容易侵入子宫肌层，导致胎盘粘连、植入甚至穿透子宫肌层。当胎盘粘连或植入在第三产程难以自行完整剥离时，就会造成大出血。3子宫肌瘤导致的产道损伤与手术创伤子宫肌瘤位于子宫下段或宫颈部位，可能会阻塞产道，胎先露下降受阻，导致发生梗阻性难产的风险增加[26-27]。随之手术助产和剖宫产概率增加，也增加了产后出血的风险[8,14,28]。在阴道分娩过程中，为了使胎儿通过产道，软产道过度扩张，增加了裂伤的风险。妊娠合并子宫肌瘤患者经剖宫产分娩，其产后出血的发生率高于经阴道分娩[6]。4子宫肌瘤导致的子宫血管改变妊娠期子宫血流量大幅增加，肌瘤作为占位性病变，其本身血供丰富，并可能导致周围子宫血管发生走向异常、血管增粗等变化。这些异常的血管网络在子宫收缩乏力时，会成为出血的主要来源。总之，妊娠合并子宫肌瘤的产后出血机制并不是由单一原因造成，而是多因素相互关联导致的出血。四、妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血的治疗方案处理妊娠合并子宫肌瘤患者的产后出血，应遵循"预防为先、评估为重、阶梯治疗、果断决策"的原则，其管理流程可参照国际妇产科联盟及《产后出血预防与处理指南(2023)》[29-30]，一旦发生产后出血，应立即启动标准处理方案，并同步评估效果。1.子宫按摩是一种简单有效的促进子宫收缩、减少出血的方法。通过按摩子宫，刺激子宫肌纤维收缩，使子宫壁血窦闭合。持续按摩直至子宫收缩良好、出血减少。2.宫缩剂是治疗产后出血的一线药物，对于妊娠合并子宫肌瘤患者同样适用。常用的宫缩剂有缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等[31]。3.宫腔填塞经子宫按摩和宫缩剂治疗后出血仍未得到有效控制者，可以考虑行宫腔填塞。填塞在宫腔内的纱布或球囊可以压迫出血部位，减少出血。对于妊娠合并子宫肌瘤的产妇，宫腔填塞的效果可能会受到肌瘤位置和大小的影响，需要根据具体情况选择合适的填塞方法。4.子宫压迫缝合术如经上述处理仍不能止血，阴道分娩者需立即剖腹探查缝合止血。常用的方法有B-Lynch缝合术、Cho缝合术等。对于妊娠合并子宫肌瘤的患者，B-Lynch缝合术的效果可能会受到肌瘤位置和大小的影响，需根据子宫形态进行适当改良，确保缝合止血有效。剖宫产分娩患者可先选择压迫性缝合术，不能止血时再考虑宫腔填塞。5.盆腔血管结扎主要目的是减慢子宫出血速度，以便处理子宫出血部位。常用的方法是子宫血管结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎包括子宫动脉上行支结扎、子宫动脉下行支结扎、卵巢子宫血管吻合支。髂内动脉结扎的操作难度大，如果伴有阔韧带肌瘤，操作难度更大，且肌瘤可能导致解剖结构的变化，所以必须由有经验的医师操作，小心辨认血管，切勿因损伤周边大血管而导致更严重的出血。6.肌瘤剔除术剖宫产术中是否剔除子宫肌瘤，目前尚无指南和共识，需术者根据具体情况而定。在剖宫产术中，若出血主要来源于突出的单一肌瘤处，可行肌瘤剔除术，缝合止血更彻底，但也可能因肌瘤剥离面广泛渗血引起更严重的出血。故手术时应严格掌握适应证，且必须具备立即行子宫切除术的条件。行子宫肌瘤剔除时可先在肌瘤包膜内注射缩宫素和(或)采用止血带捆绑子宫下段两侧动静脉的方式，暂时性阻断子宫血流，保证手术顺利进行的同时减少术中出血[32]。对于肌瘤较大、位置较深或与周围组织粘连严重的患者，一般不建议在剖宫产术中同时行肌瘤切除术，如出血多可考虑行动脉栓塞术。7.经导管动脉栓塞术如经过上述止血措施仍不能有效止血，可以通过栓塞子宫动脉阻断子宫的主要血供，从而达到止血的目的。但该方法存在一定的并发症，如栓塞后综合征(发热、腹痛等)、卵巢功能减退等。因此，在选择动脉栓塞时，应严格把握适应证和禁忌证[33]，充分评估患者的病情和身体状况，并向患者及家属充分告知可能的风险。8.子宫切除术保守治疗和手术治疗均未能有效控制子宫出血，且产妇出现休克时，应立即行子宫切除术，这是挽救产妇生命的最终手段。若子宫肌瘤位于子宫下段或宫颈，增加子宫切除的难度，术者需具备丰富的手术经验，且要备足血制品[34]。五、妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血的妊娠结局大多数妊娠合并子宫肌瘤的产妇可以成功控制产后出血，但严重的产后出血可能导致产妇出现失血性休克、贫血、感染等并发症，甚至多脏器功能衰竭，危及产妇生命[35]。而对于保留子宫的产妇，存在肌瘤复发或子宫瘢痕妊娠的风险，且再次妊娠时发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘