医学26年：高钙危象急救处理流程 查房课件

1高钙危象的基础认知演讲人高钙危象的基础认知01高钙危象标准化急救处理流程02急救后续的病因溯源与长期管理03目录医学26年：高钙危象急救处理流程查房课件各位同事，今天查房我们重点讨论高钙危象的规范急救处理。我行医26年，先后接诊管理过近50例高钙危象患者，既有刚工作时因流程不熟悉差点延误救治的深刻教训，也有近年通过标准化流程成功挽救极危重患者的经验，今天我结合自身临床经历，从基础认知到急救流程再到后续管理，给大家系统梳理这一急症的处理规范，我们先从基础认知说起。01高钙危象的基础认知1定义与临床危害目前国内统一诊断标准为：血清总钙浓度＞3.75mmol/L，或校正后游离钙＞1.8mmol/L，同时伴随神经系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统等多系统功能损害的临床急症。我可以明确告诉大家，高钙危象未得到及时规范处理的死亡率超过50%，严重高钙可直接抑制中枢神经系统、影响心肌传导收缩、加重肾损伤，可快速进展为昏迷、心脏骤停、急性肾功能衰竭，必须争分夺秒开展救治。2常见病因分类2.1恶性肿瘤相关性高钙这是目前临床最常见的病因，占所有高钙危象的70%~80%，我上个月刚经管的72岁多发性骨髓瘤合并高钙危象患者就属于这个类型。核心发病机制分为两类：一是溶骨性骨转移直接破坏骨组织，导致骨钙大量释放进入血液；二是肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP），促进破骨细胞活化增加骨吸收，临床最常见于肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等实体肿瘤和血液系统肿瘤。2常见病因分类2.2原发性甲状旁腺功能亢进症这是高钙危象的第二大病因，约占15%~20%，多数为甲状旁腺腺瘤，少数为增生或腺癌。很多原发性甲旁亢起病非常隐匿，患者仅表现为反复腰痛、尿路结石，未常规检测血钙，直到出现高钙危象才就诊。我1998年刚独立值班的时候接诊过一例36岁男性，因“反复腰痛1年，意识不清4小时”入院，急查血钙达到4.21mmol/L，最终确诊甲状旁腺腺瘤，那次经历给我的印象特别深，也让我意识到对不明原因意识障碍的患者，常规筛查血钙的重要性。2常见病因分类2.3其他少见病因包括继发性/三发性甲状旁腺功能亢进症、维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿剂长期应用、结节病、甲状腺功能亢进症、长期制动等，这些病因虽然占比低，但临床鉴别诊断时也不能遗漏。经过对基础认知的梳理，接下来我们进入今天的核心内容：高钙危象的标准化急救处理流程，我将整个救治过程梳理为五个递进步骤，我们一步步展开说明。02高钙危象标准化急救处理流程1第一步：初始紧急评估与生命支持高钙危象患者就诊时病情差异极大，部分患者就诊时已经出现昏迷、血流动力学不稳定，因此必须遵循“先评估、后处理”的原则，不能盲目上来就给降钙药物。1第一步：初始紧急评估与生命支持1.1快速分层评估首先快速评估生命体征、意识状态、脱水程度——高钙导致渗透性利尿，90%以上的患者都存在不同程度的细胞外液脱水，这是加重高钙血症、诱发肾功能不全的核心诱因；同时立即送检急查血清总钙、游离钙、肾功能、电解质、血气分析、血糖，完善心电图检查，高钙血症会影响心肌传导，特征性改变为QT间期缩短，严重者可出现房室传导阻滞、室性心律失常，必须早期识别。1第一步：初始紧急评估与生命支持1.2即刻生命支持所有确诊高钙危象的患者立即卧床休息，给予持续心电、血压、血氧饱和度监护，开放至少1条外周静脉通路，病情危重者开放中心静脉通路，方便补液和容量监测。1第一步：初始紧急评估与生命支持1.3即刻去除升钙诱因立刻停用所有可能升高血钙的药物，包括钙剂、维生素D制剂、噻嗪类利尿剂、非甾体类抗炎药等，这一步非常容易被忽略，我曾经遇到过一例老年骨质疏松患者，长期口服钙片和骨化三醇，因肺部感染入院诱发高钙，一直未停用相关药物，导致血钙持续降不下来，所以一定要常规梳理患者用药，第一时间停掉升钙药物。2第二步：快速容量复苏——高钙危象的基础一线治疗这里我必须再强调一遍：容量复苏是所有降钙治疗的基础，其重要性远高于降钙药物。我刚工作时的那例危重病例，一开始就是上来先给降钙素，没有充分扩容补液，结果患者脱水越来越重，肾功能持续恶化，血钙反而继续升高，这个教训我一直记到现在。2第二步：快速容量复苏——高钙危象的基础一线治疗2.1补液种类选择首选等渗生理盐水（0.9%氯化钠注射液），一方面可以快速纠正脱水，恢复有效循环血容量，增加肾小球滤过率；另一方面，肾小管钠和钙的重吸收存在竞争性抑制，补充钠可以直接促进尿钙排泄。不建议首选葡萄糖溶液，葡萄糖溶液扩容效果差，也没有促进尿钙排泄的作用。2第二步：快速容量复苏——高钙危象的基础一线治疗2.2补液剂量与速度对于心肾功能正常的患者，第一个24小时补液量控制在3000~4000ml，严重脱水者可达到4000~6000ml，补液速度遵循先快后慢的原则，前4~6小时可以补充1000~2000ml。对于老年患者、合并慢性心功能不全、慢性肾功能不全的患者，要减慢补液速度，减少补液量，一般第一个24小时控制在2000~3000ml，必要时监测中心静脉压指导补液，避免诱发急性心力衰竭。2第二步：快速容量复苏——高钙危象的基础一线治疗2.3容量复苏的目标纠正脱水后，维持尿量在200~300ml/h，这是提示扩容有效的核心标志。3第三步：抑制骨吸收药物应用——核心降钙治疗高钙危象最核心的病理生理机制是骨钙大量释放进入血液，因此抑制骨吸收是降钙治疗的核心。3第三步：抑制骨吸收药物应用——核心降钙治疗3.1双膦酸盐类——目前首选降钙药物双膦酸盐可以特异性结合到骨组织，抑制破骨细胞活性，减少骨钙释放，起效时间为用药后1~2天，峰效应出现在3~7天，降钙效果可以维持数周。常用药物为唑来膦酸4~5mg单次静脉滴注，或者帕米膦酸二钠60~90mg单次静脉滴注。主要不良反应为一过性发热、肌肉骨骼疼痛、低钙血症，对于肌酐清除率＜30ml/min的中重度肾功能不全患者，需要减量或者避免使用，防止加重肾损害。3第三步：抑制骨吸收药物应用——核心降钙治疗3.2降钙素——快速救急降钙用药降钙素可以快速抑制破骨细胞活性，起效快，用药后4~6小时就可以降低血钙，但是作用强度弱，持续时间短，连续用药1~2天后就会出现耐受性，所以主要用于严重高钙需要快速降钙的患者，和双膦酸盐联用快速降低血钙。常用剂量为鲑降钙素4~8IU/kg/天，分2~4次皮下或静脉给药，用药前需要常规做皮肤过敏试验，少数患者会出现过敏反应，需要警惕。3第三步：抑制骨吸收药物应用——核心降钙治疗3.3地舒单抗——肾功能不全患者首选地舒单抗是抗RANKL的单克隆抗体，同样可以强效抑制破骨细胞活化，对于双膦酸盐治疗无效的高钙危象，或者中重度肾功能不全不能耐受双膦酸盐的患者，地舒单抗效果非常好。常用剂量为60mg皮下注射，起效时间为1~3天，多数患者1周内血钙可以降到安全范围。我上个月那例肌酐280μmol/L的多发性骨髓瘤患者，就是用了地舒单抗联合降钙素，3天血钙就从3.9mmol/L降到3.2mmol/L，效果非常明确。4第四步：辅助降钙治疗4.1利尿剂的合理应用目前不推荐常规使用利尿剂，只有充分扩容之后仍然存在少尿、肺水肿、心功能不全的患者才需要使用。首选袢利尿剂呋塞米，呋塞米可以抑制肾小管钙重吸收，促进尿钙排泄；禁止使用噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂会增加肾小管钙重吸收，反而升高血钙。常用剂量为呋塞米20~40mg静脉推注，根据尿量调整剂量，避免过度利尿导致电解质紊乱。4第四步：辅助降钙治疗4.2糖皮质激素的应用糖皮质激素仅对特定病因的高钙有效，包括维生素D中毒、结节病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统肿瘤，作用机制为抑制维生素D活化，减少肠道钙吸收，抑制肿瘤细胞骨吸收。常用剂量为泼尼松40~60mg/天口服，或者甲泼尼龙40~80mg/天静脉滴注，连用3~7天，不需要长期大剂量应用。4第四步：辅助降钙治疗4.3血液透析治疗血液透析是高钙危象的终极挽救治疗，对于严重高钙血症（血钙＞4.0mmol/L）、合并急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、对常规降钙治疗无效的患者，要立刻启动血液透析治疗，采用低钙或无钙透析液，可以快速降低血钙。我2010年接诊过一例尿毒症继发性甲旁亢患者，血钙4.15mmol/L，合并急性左心衰，常规降钙治疗没有效果，急诊行血液透析治疗，4小时后血钙就降到3.1mmol/L，患者心衰很快纠正，最终顺利转去外科做了甲状旁腺切除，所以透析这个手段一定要在危急时刻想到用，不能犹豫。5第五步：病情监测与疗效评估降钙治疗启动之后，必须密切监测病情变化，及时调整方案。5第五步：病情监测与疗效评估5.1一般指标监测持续监测生命体征，准确记录24小时出入量，观察患者意识、脱水纠正情况，警惕急性肺水肿的发生。5第五步：病情监测与疗效评估5.2生化指标监测治疗开始后每4~6小时复查一次血钙、肾功能、电解质，血钙降到3.5mmol/L以下之后，改为每天复查一次，直到血钙稳定在正常范围，同时密切监测血钾、血钠、血磷，及时纠正电解质紊乱。5第五步：病情监测与疗效评估5.3药物不良反应监测常规监测体温、肾功能、血糖，及时识别双膦酸盐肾损害、降钙素过敏、激素诱导的高血糖、消化道损伤等不良反应，早期处理。高钙危象急救成功只是救治的第一步，我们最终要解决病因、预防复发，因此急救之后必须尽快完善病因检查，开展长期管理。03急救后续的病因溯源与长期管理1病因排查血钙降到安全范围之后，立刻完善相关检查明确病因：常规检测血清全段甲状旁腺激素（iPTH）、颈部超声、甲状旁腺MIBI显像，排查原发性甲状旁腺功能亢进症；对于怀疑恶性肿瘤的患者，完善肿瘤标志物、胸腹部CT、骨扫描、骨髓穿刺等检查，明确肿瘤诊断。2长期管理方案3.2.1原发性甲旁亢：对于没有手术禁忌的患者，首选甲状旁腺腺瘤切除术，根治高钙血症，不能耐受手术的患者，长期给予双膦酸盐治疗，定期监测血钙。3.2.2恶性肿瘤相关性高钙：根据肿瘤的病理类型和分期，给予化疗、靶向治疗、放疗等抗肿瘤治疗，长期给予双膦酸盐或地舒单抗预防骨相关事件，定期监测血钙，预防高钙危象复发。3.2.3其他病因：维生素D中毒立即停用维生素D，给予激素治疗，结节病、甲状腺功能亢进等原发病积极控制原发病，避免诱发高钙的诱因。总结2长期管理方案今天我们系统梳理了高钙危象的急救处理流程，结合我行医26年的临床经验，总结核心要点如下：高钙危象是进展快、死亡率高的临床急症，救治的核心是遵循标准化阶梯流程，按顺序开展处理：第一步紧急评估启动生命支持，去除诱发因素；第二步充分容量复苏纠正脱水，这是降钙治