搭桥术后二级预防AHA新版科学声明总结2026

搭桥术后二级预防AHA新版科学声明总结20265月13日，美国心脏协会（AHA）发布了冠状动脉旁路移植术（CABG）二级预防科学声明，这也是对2015年声明的更新。声明指出，CABG是治疗冠状动脉疾病的成熟、可靠且安全的外科手术干预手段。但是术后冠状动脉疾病仍会持续进展，而且患者冠状动脉病变通常严重且较为广泛，术后恢复过程复杂，合并症较多，还需保障桥血管通畅、预防疾病进展和心血管事件复发，二级预防面临挑战。此外，即使在临床试验中，CABG

术后二级预防的依从性也普遍不足，而加强二级预防措施落地可显著降低死亡率。因此，加强

CABG

术后二级预防，公共卫生意义重大。此次声明中CABG术后二级预防主要阐述了11部分（图1、2）。图1

冠状动脉旁路移植术后二级预防主要内容抗血栓治疗CABG

后，抗血栓治疗旨在预防心血管事件和桥血管衰败。在CABG

后6小时内开始使用低剂量阿司匹林并长期持续用药，可提高桥血管通畅率并降低未来心血管事件风险；而更高剂量无额外获益，反而会增加胃肠道出血风险。接受CABG的急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（DAPT）1年可能降低死亡及心血管事件风险。对于慢性冠状动脉疾病患者，不建议常规行DAPT。对于出血风险较低的患者，可考虑使用阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛进行为期1年的

DAPT

，以预防桥血管衰败。血脂管理积极降低LDL-C水平可减缓桥血管的动脉粥样硬化进展并降低再次血运重建率。声明指出，理想LDL-C靶目标为55mg/dL（1.4mmol/L），不超70mg/dL（<1.8mmol/L）为既定目标。也可考虑其他目标值：非高密度脂蛋白水平低于85mg/dL（2.2mmol/L），或载脂蛋白B水平≤0.65g/L。高强度或最大耐受剂量的他汀类药物治疗，为一线治疗；如果单用他汀未能达到LDL-C目标，加用依折麦布；如果他汀+依折麦布仍未能降低LDL-C到靶目标，可考虑PCSK9抑制剂；此外若甘油三酯水平介于135mg/dL（1.5mmol/L）~500mg/dL（5.6mmol/L），可考虑使用二十碳五烯乙酯。β受体阻滞剂治疗术前：目前尚无证据支持未使用过β受体阻滞剂的择期CABG患者，在CABG术前24小时使用β受体阻滞剂。围术期：高危患者可使用β受体阻滞剂预防心房颤动。若已服用β受体阻滞剂，对于左心室射血分数≤40%的患者，围术期继续用药可降低房颤发生风险，还有助于降低30天死亡率及室性心律失常发生率。长期：使用心脏选择性β受体阻滞剂可降低主要不良心脏事件（MACE）发生率，但未能降低死亡率。使用心脏选择性β受体阻滞剂可降低MACE发生率，但不降低死亡率。降压治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）适用于除CABG外存在既往心梗、糖尿病、心力衰竭、LVEF降低及高血压的患者。术后1年使用钙拮抗剂时，优选二氢吡啶类药物（如氨氯地平或硝苯地平），有助于减轻桡动脉桥血管痉挛。既往心肌梗死及左心室功能障碍的管理对于既往发生过心梗且LVEF持续<40%的患者，血管紧张素受体拮抗剂（ARNi）可考虑为一线治疗。若无法使用ARNi，可用ACEI；若对ACEI不耐受，可考虑联用ARB与β受体阻滞剂。若持续心衰且NYHA心功能分级II~IV级、LVEF<35%且估算肾小球滤过率≥30ml/（min·1.73m²），建议加用MRA。欧洲心脏病学会指南进一步建议，对于因急性心力衰竭住院的患者，应在出院前加用MRA。SGLT2抑制剂对症状性LVEF

≤40%的患者具有治疗益处。在可行的情况下，所有四种药物（即ARNi或ACEI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂）均可同时启动。基于团队协作的策略，如早期随访、远程医疗、心脏康复以及向初级卫生保健专业人员的协调转诊，有助于用药及时、安全。器械治疗：对于血运重建后给予指南指导的药物治疗（GDMT）后LVEF<35%且NYHA心功能分级II~III级，接受GDMT但LVEF≤30%，以及LVEF

≤40%并伴有可诱发的持续性室性心动过速或心室颤动的患者，植入ICD有助于预防心脏性猝死。对于接受CABG的患者，可在术后90天内考虑早期植入。糖尿病管理长期二级预防：对于有CABG

病史糖尿病患者，无论基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何，均首选SGLT2抑制剂，以降低MACE风险，并保护肾脏。对于CABG术后出现心衰的患者，无论是否合并糖尿病或射血分数如何，均首选SGLT2抑制剂，以降低心血管死亡、心衰住院、以及心肾事件风险。对于患有糖尿病或体重指数>27kg/m²但无糖尿病的CABG术后患者，无论HbA1c如何，均优先使用GLP-1RA以降低MACE风险。糖尿病合并外周动脉疾病患者优选GLP-1RA（特别是司美格鲁肽），以改善功能预后并延缓疾病进展。围术期使用注意事项：1型糖尿病患者禁用SGLT2抑制剂。在临床适宜的情况下，应在CABG

前3天停用SGLT2抑制剂，并待术后可口服（包括碳水化合物摄入）后再重新启动，以降低糖尿病酮症酸中毒风险。在临床适宜的情况下，每周1次的GLP-1RA应在手术前1周停用；口服GLP-1RA则应在术前3天停用，待患者饮食正常且肠道蠕动恢复后方可重新服用。戒烟吸烟可致桥血管衰败及MACE。CABG术后戒烟可使5年死亡风险降低35%，MACE风险降低18%。临床医生应了解患者吸烟情况并积极强调戒烟重要性，并在术前开始戒烟。CABG前4周戒烟者，其围术期结局与从不吸烟者相当。与其他慢性疾病类似，戒烟也需要长期持续管理才能奏效。心脏康复与锻炼所有近期发生心梗、接受经皮冠状动脉介入治疗或CABG的慢性冠状动脉疾病患者，均应在出院后4周内进行心脏康复。对于行CABG者，最佳的心脏康复方案应始于术前、贯穿住院期间，并延续至门诊阶段。远程康复为实施持续心脏康复提供了一种灵活且可及的替代方案，尤其适用于老年人或无法参加中心为基础康复项目的患者。CABG

后其他心血管风险降低的实践考量除了饮食和运动之外，当合并肥胖时，应实施包括自我效能感、目标设定、刺激控制和压力管理等强调健康行为改变的行为减重计划。最大程度能量消耗的运动方案加之减少能量摄入的饮食指导，或为实现能量负平衡的有效策略。证据表明，减重药物治疗对于实现显著体重减轻以及降低糖尿病与非糖尿病患者MACE风险均具有重要作用。ASCVD

患者应考虑接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。此外，应针对所有成年人探讨疫苗接种方案，并根据个人风险状况制定个性化接种计划。心理健康与认知抑郁症和焦虑在CABG

前后十分常见，且与谵妄及其他并发症的发生风险升高相关。有必要临床访谈或标准化评估工具，在手术前后对患者的心理社会风险因素及情绪障碍进行评估。根据既定标准对抑郁症和焦虑症进行针对性干预（包括药物治疗和心理治疗）。对于接受抗血小板治疗的冠状动脉疾病患者，若开始使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，应考虑联用胃保护剂。心脏预康复及心脏康复项目可改善身体健康状况，并缓解抑郁、焦虑及敌意症状。对既存疾病进行系统性筛查可识别衰弱状况，并为制定个性化康复策略提供依据，从而改善CABG

术后预后及二级预防依从性。CABG术后二级预防需要解决的问题声明也指出，CABG

术后二级预防的诸多方面仍需更多证据支持，并就未来需要开展的研究进行了阐述。来源：RuelM,SandnerS,PonnambalamM,etal.S