临床臀上皮神经阻滞疗法注意事项

临床臀上皮神经阻滞疗法注意事项臀上皮神经主要来源于L1～L3脊神经根后支的外侧支，并主要分布于腰部及臀部的感觉神经。臀上皮神经阻滞可用于腰臀部疼痛的鉴别诊断和治疗。本共识基于臀上皮神经的解剖和生理功能，总结臀上皮神经阻滞疗法的适应证、禁忌证、阻滞技术操作方法、并发症防治和注意事项，为临床医生开展臀上皮神经阻滞疗法提供指导。概述臀上皮神经是主要分布于腰部及臀部的感觉神经，主要来源于L1～L3脊神经根后支的外侧支，在竖脊肌内由上内侧向外下侧行走，越过髂嵴后分布于臀上部的皮肤。臀上皮神经卡压综合征是臀上皮神经在其走行过程中受卡压所致，主要表现为腰臀部的弥散性疼痛，并伴有感觉异常，且可以向臀部及大腿后外侧放射。该疾病易与腰椎间盘突出症、骶髂关节病变、腰椎小关节紊乱综合征等疾病相混淆。臀上皮神经阻滞临床上主要用于臀上皮神经卡压综合征的鉴别诊断和治疗。臀上皮神经的应用解剖特点臀上皮神经为单纯的感觉神经，起源于L1～L3后支的外侧支（部分含有T12和L4～5），L1～L3后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，分为内侧支和外侧支。后外侧支较粗，沿下位椎体的横突背侧的骨纤维管向外下侧穿过骶棘肌、髂肋肌、背阔肌及其筋膜，在骶棘肌内穿行中相互发出交通支。这些分支在距髂骨嵴隆起5～20mm处穿过胸腰筋膜，通过在胸腰筋膜附着处形成的骨纤维隧道开口（通常距脊柱后正中线外侧约7cm处）穿出隧道越过髂骨嵴。经过髂嵴上的骨性纤维管跨越至臀浅筋膜下，为臀上皮神经。依据解剖分布及髂嵴处分支数目、大小，可将臀上皮神经分为内侧支、中间支及外侧支（图1）。其中内侧支被认为最容易在髂嵴处受到挤压或其他过度的机械应力（比如胸腰筋膜的高张力、摩擦等），导致相应支配区出现腰痛或皮肤感觉异常。适应证与禁忌证一、适应证1.缓解臀上皮神经介导的各种急慢性疼痛：包括腰痛、臀部手术后的疼痛，臀上皮神经损伤、卡压或炎症引起的继发性疼痛；2.诊断性阻滞：鉴别引起腰部或/和臀部疼痛的责任外周神经，或在已明确臀上皮神经为责任神经的情况下，评估感觉受损的程度；3.髋部和臀部手术的神经阻滞麻醉和术后镇痛：如臀部脓肿引流、病灶切除和髋关节手术等；4.

神经毁损术：包括低温消融术、射频热凝和化学毁损适用于阻滞治疗短暂有效患者的长期镇痛治疗，神经毁损术使用前需反复向患者及家属告知可能出现的不良反应。二、禁忌证1.注射部位感染和畸形（如血管瘤），对注射药物（如麻醉药和类固醇）过敏，以及患者拒绝手术是臀上皮神经阻滞的绝对禁忌证；2.对于INR>1.4的凝血功能异常患者、长期接受抗血小板药物和/或抗凝治疗的患者、不明原因发热、心律失常和肝衰竭患者不宜进行神经阻滞；3.孕妇或哺乳期妇女不宜进行周围神经阻滞，必要时可减少局部麻醉药和糖皮质激素的用量。药物选择在选择药物时，医生应综合考虑患者的病情、病因、症状严重程度以及可能的不良反应和相互作用等因素，用药包括局麻药、糖皮质激素、B族维生素和神经毁损剂等，临床使用最多的是局部麻醉药和/或糖皮质激素。局部麻醉药：常见的局部麻醉药包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因/左旋布比卡因。这些药物能够通过阻断神经传导来产生局部麻醉效果，用于臀上皮神经阻滞时，可以有效减轻疼痛。当以镇痛和麻醉为目的行臀上皮神经阻滞时，推荐浓度为利多卡因1%，罗哌卡因0.375%］。用于慢性疼痛治疗行臀上皮神经阻滞时，推荐浓度为利多卡因0.25%～0.50%，罗哌卡因0.15%～0.25%。糖皮质激素：糖皮质激素具有抗炎作用，常与局部麻醉药物联合使用，以增加阻滞的持续时间并可以减轻疼痛和减少组织炎性反应。当以治疗为目的行臀上皮神经阻滞时，推荐局部麻醉药、维生素B12与糖皮质激素配成混合溶液。糖皮质激素可考虑使用复方倍他米松、曲安奈德或地塞米松等。每周治疗1次，治疗3次左右，直至症状缓解。因为臀上皮神经分支变异复杂，15～20ml容量可以扩散至近端神经分支。神经毁损药物：常用的长效毁损药物有无水乙醇、苯酚和阿霉素。目前临床上多推荐无水乙醇，乙醇注射时可导致严重的短暂性疼痛，在注入乙醇前应先注射局麻药，或在乙醇中添加局麻药。必要时可以添加碘对比剂以在影像下显示药物的分布。臀上皮神经阻滞技术臀上皮神经阻滞可在解剖定位下穿刺，目前更多地在影像学引导下进行，尤其是超声引导技术，穿刺过程可视化将更精准，并最大可能地避免并发症的发生。一、体表解剖标记和定位方法根据神经行程解剖关系可将臀上皮神经分为骨表段、肌肉段、筋膜下段和皮下段。在臀上皮神经的行程中，有6个易被卡压而出现临床压痛的固定点，分别是出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点。臀上皮神经与骼嵴在“入臀点”处关系密切，此点被骨纤维管固定，易引发临床症状。故入臀点阻滞是目前臀上皮神经阻滞最常用的方法，此时臀上皮神经的分支（内侧支、中间支和外侧支）从脊柱纵轴水平到髂嵴的距离大约为5.0、6.5、7.3cm。1.入臀点臀上皮神经阻滞患者取俯卧位。若伸展双腿导致疼痛剧烈，可在膝下垫枕以减小神经张力。在髂嵴水平触及棘突以确定中线，然后旁开6～7cm的髂嵴上缘即为穿刺点。消毒穿刺点周围皮肤，使用22～25G一次性穿刺针，垂直穿透皮肤后略向臀部倾斜，针尖触及筋膜呈扇形注射局部麻醉药或复合糖皮质激素，注意避免进针过深（图2）。2.横突点臀上皮神经阻滞

于L3～4棘突间隙外侧3～4cm，确定穿刺点。常规消毒后，局麻下使用长10cm左右的穿刺针，垂直刺入4～5cm，针尖触及横突。回吸无血后注射局麻药1～2ml。用上述方可以在L2和L4横突背侧同时阻滞L2和L4后外侧支。二、超声引导阻滞方法1.入臀点入路患者俯卧，采用低频凸阵探头，横置于髂后下棘，平行髂嵴，参照临床压痛点，将探头向头侧和外侧移动，直到骶骨的声学图像消失并且出现L5/S1间隙。继续移动探头，直至L5棘突和横突进入视野，然后将探头平行往患侧移动，显示L5横突、髂嵴、竖脊肌和臀大肌的图像（图3）。注：绿色方框为超声探头的位置，虚线箭头为平面内穿刺时针的轨迹入臀点入路短轴视图的超声成像将超声探头移动到更近端的棘旁肌，查找高回声卵圆形结构，直到识别到位于髂嵴、胸腰筋膜和竖脊肌外侧缘的一个小脂肪垫，位于高回声脂肪组织内的低回声点代表臀上皮神经的内侧支，可看到筋膜及其下方的臀上皮神经呈小卵圆形结构位于髂嵴内侧。该解剖点有时被称为臀上皮神经的“脂肪隧道”。通过平面内或平面外技术将22G针从超声探头的任一侧插入髂嵴的上级边缘，在皮下脂肪和肌肉之间的筋膜内注射药物，从而通过药液扩散的方法阻滞和松解臀上皮神经（图4）。注：IC为髂后嵴，ES为竖脊肌，PSIS为髂后上棘，mbSNC为臀上皮神经内侧分支，白色箭头为胸腰筋膜，探头向颅侧和外侧移动（黑色箭头）以识别臀上皮神经内侧分支（黑色虚线）的“脂肪隧道”（黄色箭头）将探头向头侧和外侧移动，继续移动探头，扫描并定位背部中线外侧与髂嵴骨面的骨影相交处，旋转探头与髂嵴边缘水平，定位臀大肌的髂骨附着点到臀后线上臀中肌在髂骨附着点并进行斜轴位扫描显示髂骨上缘、皮下脂肪层和臀中肌的图像（图5）。注：超声探头放置在髂嵴上级边缘的斜轴平面（绿色方框）胸腰筋膜和髂嵴之间短轴视图超声成像查找高回声卵圆形结构，直到位于髂骨上缘、臀中肌间筋膜之间为注射靶点。通过平面内技术将22G针从超声探头的任一侧插入髂嵴的上级边缘，可实现药物注射后分离皮下脂肪与肌肉间筋膜，从而阻滞和松解臀上皮神经。由于臀上皮神经较细小，通常情况下在超声图像中难以直接看到，可以通过定位伴行的动脉帮助精准定位。胸腰筋膜处入路超声探头沿髂嵴向头侧和内侧移动，可看到臀上皮神经在胸腰筋膜下和髂嵴上方走行。在L3～4节段水平的横断面，通过胸腰椎筋膜的后层插入阻滞针，靠近髂肋肌的外侧边缘（图6）。注：白色虚箭头显示穿刺针穿透胸腰椎筋膜后层，药物可在胸腰椎筋膜和竖脊肌之间扩散图6胸腰筋膜和竖脊肌之间的臀上皮神经阻滞超声成像采用平面内进针法，一旦在筋膜下看到针尖，采用水分离技术，在神经周围注射抗炎镇痛液，可看到筋膜被药液顶起。超声引导下臀上皮神经阻滞治疗腰痛临床缓解率可达85.0%～96.0%，疗效超过6个月并维持良好疼痛缓解达9个月。X线引导阻滞方法方法

患者俯卧位，下腹垫枕以减轻腰椎前凸，前后透视显示髂嵴，金属标记放置在距中线约7cm的髂嵴后上方进针点上。在X线透视下，臀上皮神经病变的最大压痛点通常位于髂嵴内侧。触摸该区域以确认目标，并在髂嵴顶部注射含局部麻醉药/糖皮质激素溶液的抗炎镇痛液（图7）。神经刺激定位装置可帮助确认正确的针尖位置。射频消融法射频消融法（感觉测试+运动测试定位法）1.确诊臀上皮神经卡压，体格检查示存在阳性的“髂嵴点征”，尤其是在坐姿下进行腰椎伸展更容易识别该触发点或“髂嵴点”；2.采用俯卧位，下腹部放置枕头以减轻腰椎前凸，提高患者的舒适度，常规消毒铺巾，2%利多卡因1～2ml局部浸润麻醉，使用正位透视片（图7），射频穿刺针沿髂骨上缘，瞄准骨筋膜孔，滑过骨面从髂骨上缘上移3～5mm，位于骨筋膜孔的上内侧。3.在50Hz和0.5V下进行感觉测试，如果诱导的感觉与患者的主要疼痛主诉一致，即在2Hz和2V的电压下进行运动测试，如果没有远端运动神经反应，则认为位置良好。4.在射频治疗前给予2%利多卡因1～2ml。射频热凝在80℃下进行，持续90s或75s×2个周期。如仍有部分疼痛存在，将针头沿髂嵴向内侧或上外侧重新定位几毫米，以识别导致疼痛产生和/或反射的邻近臀上皮神经分支，重复上述射频热凝消融。考虑到臀上皮神经有多个分支且存在解剖变异，可以采用双极射频消融以取得更可靠的效果。五、臀上皮神经阻滞的疗效判断臀上皮神经卡压综合征主要表现为疼痛、感觉异常、功能障碍和生活质量变化等，因此主要从这4个方面进行疗效评估。1.疼痛评估(1)疼痛程度评估①数字疼痛评分法（NRS）是临床常用的疼痛程度评分量表，0代表没有疼痛，10代表程度最严重、无法忍受的疼痛。此量表内容简单，患者易于理解，也便于医生记录。

②简明疼痛评估量表（BPI）：患者自行描述过去24h内疼痛最剧烈的程度、疼痛的平均程度、目前的疼痛程度、经过治疗疼痛缓解了多少（百分比），以及疼痛对患者日常生活、情绪、睡眠、生活兴趣等的影响。③简化麦吉尔疼痛问卷（SF⁃MPQ），包括疼痛评级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）、现时疼痛程度（PPI）及感觉和情感两方面对患者进行疼痛评价。④其它量表，如IDPain等神经病理性疼痛评估量表。(2)疼痛缓解百分比如疼痛缓解50%以上且疼痛缓解时间不短于所用局麻药作用时间，定义为显著的疼痛缓解，疼痛缓解百分比=显著疼痛缓解患者数/总患者数。(3)镇痛药物使用剂量的变化。2.感觉异常评估感觉异常方面主要表现为麻木程度及范围。麻木程度的评定临床可采用目测比类法评定：用一条长10cm带刻度的直线，两端分别代表无麻木和剧烈麻木，患者在其中画线以表示其麻木程度。根据所划刻度换算成0～10分。亦可用轻触觉检测法：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对臀上皮神经支配区体表进行依次均匀一致地接触，记录患者每次感觉到时，即说出“有”感觉的次数。还可以用痛觉检测法进行分级评估：让患者闭目，检查者用尖锐的物品或大头针以均匀量轻轻刺激臀上皮神经支配皮肤，嘱患者回答“痛”“尖的”或“钝的”来区别麻木程度。3.功能障碍评估部分评价腰背痛导致的功能障碍指标可以用来评价臀上皮神经综合征的疗效。(1)Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷，涉及到腰痛或腿痛程度，提举重物、行走、坐立状况、旅行等状况。(2)罗兰⁃莫里斯残疾问卷（RMDQ），是由英国学者Roland和Morris等设计的，对下腰痛患者包括受腰痛特定因素影响的功能障碍，如由于腰背痛导致整日待在家里、步行慢了许多、坐下需要拉扶手等24个问题。(3)腰椎日本骨科协会（JOA）量表，包括主观症状、临床体征、日常活动受限、膀胱功能等方面。JOA量表总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。除了总体得分，JOA量表还可以通过改善指数来评价治疗效果。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=［（治疗后评分-治疗前评分）/29-治疗前评分］×100%。通过改善指数及改善率反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况及临床治4.生活质量评估(1)生活质量简明量表（SF），有SF⁃12或者SF⁃36。量表对患者的一般健康状况、生理功能、生理职能受限、躯体疼痛、情感职能受限、心理健康、精力、社会职能等8个维度进行评估。(2)患者对疼痛的整体变化印象（PGIC）：包括明显改善、有所改善、略有改善、没有变化、略有加重、有所加重、明显加重7个等级。也有简单的生活质量评价指标，如单纯评价情绪改善、精力恢复等。临床应用一、臀上皮神经阻滞在临床麻醉中的应用臀上皮神经阻滞可增加髋部手术麻醉效果，能够减轻全髋关节置换术患者后外侧切口疼痛，减少术中麻醉镇痛药用量。同时，臀上皮神经阻滞可改善髋部手术后的术后镇痛。臀上皮神经阻滞与腹横筋膜平面阻滞联合使用时，可提高髂骨取骨的镇痛效果，其中腹横筋膜平面阻滞是骨科手术髂前嵴取骨术后镇痛有效方法，而臀上皮神经阻滞可有效缓解髂后嵴取骨疼痛。臀上皮神经阻滞已被证实对于臀部伤口疼痛或脓肿的患者是一种安全、有效、快速的麻醉方式。二、臀上皮神经阻滞在疼痛治疗中的应用臀上皮神经卡压在全球腰背痛患者中的发生率约14.0%，其中50%的患者有腿部症状。臀上皮神经卡压的平均发病年龄为55～68岁，女性占所有病例的55.0%～63.0%，胸腰椎骨折、既往曾行髂后上棘取骨或不必要的腰椎手术者臀上皮神经卡压症状增加，此外，腰椎融合术后出现背部手术失败综合征的患者中，有相当大比例实际上是由于臀上皮神经卡压引起。1.臀上皮神经卡压的临床表现(1)腰部和臀区疼痛，可放射至臀上区域或大腿后部，类似神经根病；或表现为间歇性腰痛，即站立或行走时引起疼痛，但休息时无疼痛；几种腰椎姿势和运动，如伸展、弯曲、旋转、长时间站立或坐姿、行走和滚动，会加重疼痛，可误诊为腰椎；(2)体检可在对应于臀上皮神经的解剖位置，即距中线外侧7～8cm的髂嵴上方有压痛，其阳性率约85%，约60%患者直腿抬高试验阳性，但很少出现神经牵拉征；(3)神经系统检查为阴性，如异常的深肌腱反射、肌肉无力或异常的巴宾斯基反射；(4)腰椎MRI扫描通常无明显异常，存在臀上皮神经炎症时50%的患者高分辨率肌骨超声可显示神经增粗.2.