(2023版)中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南核心要点

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）一、总则1.1指南目的：为规范中国成人患者肠外肠内营养支持的临床应用，基于最新循证医学证据，结合国内临床实践，制定本指南，以提高营养支持的安全性、有效性和经济性，改善患者临床结局。1.2适用人群：本指南适用于各级医疗机构中需要接受营养支持的成人患者（≥18岁），涵盖重症、肿瘤、老年、消化系统疾病、代谢性疾病等各类临床场景。1.3核心原则：（1）营养支持应作为整体治疗的重要组成部分，早期启动、个体化实施；（2）优先选择肠内营养（EN），只要胃肠道功能存在或部分存在，且能安全使用，应首选EN；（3）当EN无法满足目标能量需求（＜60%目标需求超过72小时）时，应补充肠外营养（PN）；（4）营养支持需动态评估，根据患者病情变化及时调整方案。二、营养筛查与评估2.1营养筛查所有住院患者应在入院24小时内完成营养筛查，推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）工具，其包含营养状况受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分三部分，总分≥3分提示存在营养风险，需要制定营养支持计划；总分＜3分者，每周复筛1次（重症患者每3天复筛1次）。2.2营养评估对存在营养风险或疑似营养不良的患者，应进行全面营养评估，内容包括：人体测量：体重指数（BMI）、近期体重变化（如1个月内体重下降＞5%或3个月内下降＞10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围等；实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白等，其中前白蛋白半衰期短（约2-3天），能更及时反映营养状况变化；临床评估：进食情况（如进食量较平时减少50%以上超过7天）、胃肠道症状、器官功能、基础疾病严重程度等；推荐使用全球领导人倡议营养不良（GLIM）诊断标准，当存在至少1项表型指标（非自主性体重下降、低BMI、肌肉量减少）和至少1项病因指标（食物摄入减少或吸收障碍、疾病负担或炎症状态）时，可诊断为营养不良。三、肠内营养（EN）的临床应用3.1适应证（1）经口进食无法满足60%以上目标能量需求超过72小时；（2）存在营养不良或营养风险，且胃肠道功能部分或完全正常；（3）脑外伤、脑血管疾病等导致的吞咽困难或意识障碍；（4）围手术期需营养支持以维持或改善营养状况；（5）重症患者如急性胰腺炎（非重症期）、脓毒症等，在血流动力学稳定后尽早启动EN。3.2禁忌证（1）完全性肠梗阻；（2）严重胃肠道出血未控制；（3）严重呕吐、腹泻，胃肠道无法耐受；（4）肠坏死、胃肠道穿孔；（5）严重腹腔感染。3.3喂养途径选择口服营养补充（ONS）：适用于经口进食不足但能自主进食的患者，推荐选择口感佳、营养均衡的制剂，每日补充1-2次，每次200-400kcal；鼻胃管喂养：适用于短期（＜4周）喂养，操作简便，费用低，但存在反流、误吸风险，尤其适用于胃肠道动力正常的患者；鼻肠管喂养：适用于存在反流误吸高风险的患者（如昏迷、重症胰腺炎、胃动力障碍），可通过盲插或内镜引导置入，减少肺部感染风险；胃造口/空肠造口：适用于长期（≥4周）喂养的患者，可通过手术、内镜或经皮穿刺置入，改善患者生活质量，减少鼻咽部刺激。3.4制剂选择整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常或接近正常的患者，营养成分均衡，渗透压接近血浆，耐受性好；短肽型/氨基酸型制剂：适用于胃肠道功能不全（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病活动期）的患者，无需消化或仅需少量消化即可吸收；疾病专用型制剂：如肿瘤专用制剂（添加ω-3脂肪酸、精氨酸等免疫营养素）、糖尿病专用制剂（低碳水化合物、高膳食纤维）、呼吸衰竭专用制剂（低碳水化合物、高脂肪）等，根据患者基础疾病选择；膳食纤维添加：对于存在便秘或腹泻的患者，可选择添加膳食纤维的EN制剂，维持肠道正常菌群，改善胃肠道功能。3.5输注方式与速度推荐采用持续泵注（10-20ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加至目标速度）或间歇输注（每次200-300ml，输注时间1-2小时，每日4-6次），避免快速推注导致胃肠道不良反应。输注过程中应注意温度（37-40℃），可使用加温器维持。3.6监测指标每日监测胃肠道症状（呕吐、腹泻、腹胀）、出入量、体重；每周监测血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血清白蛋白等；定期评估喂养管位置（如X线、pH试纸检测），预防误吸及导管移位。四、肠外营养（PN）的临床应用4.1适应证（1）完全性肠梗阻、胃肠道穿孔等无法使用EN的患者；（2）EN无法满足目标能量需求（＜60%目标需求超过72小时）时的补充性PN；（3）重症胰腺炎早期（血流动力学不稳定、严重胃肠道麻痹）；（4）短肠综合征早期（肠道吸收功能未恢复）；（5）严重感染、创伤等导致的高代谢状态，无法通过EN满足需求。4.2禁忌证（1）胃肠道功能正常且能满足营养需求；（2）严重肝肾功能衰竭未经过替代治疗；（3）严重水电解质紊乱未纠正；（4）临终患者或预计生存期＜1个月且无营养支持获益者。4.3输注途径选择外周静脉PN（PPN）：适用于短期（＜2周）、低渗透压（＜900mOsm/L）的PN支持，操作简便，无需中心静脉置管，但需注意静脉炎风险，推荐使用中等长度导管或留置针，每日更换穿刺部位；中心静脉PN（CPN）：适用于长期（≥2周）、高渗透压的PN支持，可通过锁骨下静脉、颈内静脉或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输注，能耐受高浓度葡萄糖和脂肪乳，但存在导管相关感染、血栓形成等风险。4.4制剂组成与配方设计成人患者PN目标能量推荐为20-30kcal/（kg·d），蛋白质目标为1.2-2.0g/（kg·d），根据患者年龄、基础疾病、代谢状态调整：碳水化合物：主要能量来源，占总能量的50-60%，推荐使用葡萄糖，重症患者可联合胰岛素控制血糖（目标血糖7.8-10.0mmol/L）；脂肪乳剂：占总能量的30-40%，推荐使用中长链混合脂肪乳（MCT/LCT），可减少肝脏负担，重症患者可选择含ω-3脂肪酸的脂肪乳，具有抗炎作用；氨基酸：提供氮源，推荐使用平衡型氨基酸，肝肾功能不全患者选择专用氨基酸制剂（如肝病用支链氨基酸、肾病用必需氨基酸）；电解质：根据血清电解质水平补充钠、钾、氯、钙、镁、磷等，维持水电解质平衡；维生素与微量元素：每日补充生理需要量的水溶性维生素、脂溶性维生素及微量元素，重症患者可适当增加剂量；全合一（AIO）制剂：将所有营养成分混合在同一袋中输注，减少污染风险，方便临床使用，推荐优先选择。4.5输注方式持续24小时输注或循环输注（12-18小时/天），循环输注适用于长期PN支持的患者，可模拟正常进食节律，提高患者耐受性。输注过程中需注意速度平稳，避免快速输注导致代谢紊乱。4.6监测指标每日监测生命体征、出入量、血糖；每周监测血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血清白蛋白；定期监测导管相关并发症（如感染、血栓），中心静脉置管患者每周更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液。五、特殊人群的营养支持5.1重症患者（1）早期启动EN：血流动力学稳定（平均动脉压≥65mmHg，使用血管活性药物剂量稳定）后24-48小时内启动EN，初始目标能量为10-15kcal/（kg·d），逐渐增加至20-25kcal/（kg·d）；（2）允许性低灌注：避免过度喂养导致代谢负担加重，当EN无法满足需求时，补充PN；（3）免疫营养：添加ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等免疫营养素，可改善重症患者免疫功能，降低感染发生率；（4）血糖控制：维持血糖在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖及高血糖。5.2肿瘤患者（1）营养筛查与评估：所有肿瘤患者确诊后即进行营养筛查，存在营养不良或营养风险者尽早启动营养支持；（2）EN优先：胃肠道功能正常者首选ONS或EN，无法经口进食者选择鼻饲或造口喂养；（3）PN应用：仅用于EN无法实施或无效的患者，晚期肿瘤患者若营养支持无法改善生活质量或延长生存期，不推荐常规使用；（4）免疫营养：晚期肿瘤患者可添加ω-3脂肪酸，减轻炎症反应，改善食欲。5.3老年患者（1）营养筛查：推荐使用NRS2002或微型营养评估（MNA）工具，MNA更适用于老年患者；（2）低能量起始：目标能量为20-25kcal/（kg·d），蛋白质1.0-1.5g/（kg·d），避免过度喂养；（3）EN注意事项：选择易消化的整蛋白型制剂，输注速度缓慢，监测胃肠道耐受性，预防误吸；（4）补充维生素D：老年患者常存在维生素D缺乏，可适当补充以改善肌肉功能。5.4糖尿病患者（1）能量目标：20-25kcal/（kg·d），蛋白质1.2-1.5g/（kg·d），碳水化合物占总能量的40-50%，选择低GI（血糖生成指数）的碳水化合物；（2）EN制剂：选择糖尿病专用制剂，添加膳食纤维，延缓碳水化合物吸收；（3）血糖监测：EN输注过程中每4-6小时监测血糖，调整胰岛素剂量，维持血糖在7.8-11.1mmol/L；（4）避免高渗性PN，优先选择脂肪乳提供能量，减少葡萄糖用量。六、营养支持的并发症及处理6.1肠内营养并发症胃肠道并发症：最常见，包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀。处理：减慢输注速度、降低营养液渗透压、加温营养液、添加益生菌或膳食纤维，必要时更换制剂；机械性并发症：如喂养管堵塞、移位、鼻咽部溃疡。处理：定期冲洗管道（每4-6小时用20-30ml温水冲洗），避免输注药物与营养液混合，移位者重新置管，鼻咽部溃疡者更换柔软导管或改用造口喂养；感染性并发症：如误吸导致的肺炎。处理：抬高床头30-45°，使用鼻肠管喂养，监测胃残余量（＞200ml时暂停输注1-2小时），严重误吸者改用PN。6.2肠外营养并发症代谢性并发症：如高血糖、低血糖、高血脂、电解质紊乱、肝功能损害。处理：调整葡萄糖与脂肪乳比例，使用胰岛素控制血糖，补充电解质，肝功能异常者减少脂肪乳用量或改用MCT/LCT脂肪乳；感染性并发症：如导管相关血流感染（CRBSI）。处理：立即拔除导管，导管尖端送培养，使用广谱抗生素，根据培养结果调整抗生素，定期更换导管及敷料；导管相关并发症：如血栓形成、气胸、血胸。处理：血栓形成者使用抗凝药物，严重者拔除导管，气