(2024)中国重症卒中管理指南核心要点

(2024)中国重症卒中管理指南1前言重症卒中是指因急性脑血管病变导致严重神经功能缺损的一类疾病，主要包括大面积脑梗死、脑干梗死、大量脑出血、蛛网膜下腔出血伴意识障碍或严重并发症等类型，具有病死率高、致残率高的特点。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国医疗实践现状制定，旨在为临床医护人员提供标准化、规范化的重症卒中管理方案，以提升救治效率，改善患者预后。2院前急救管理2.1快速识别采用改良FAST原则结合意识状态评估快速识别重症卒中：F（Face）面部不对称；A（Arm）一侧肢体无力或麻木；S（Speech）言语不清或理解障碍；T（Time）记录发病时间，同时增加意识障碍、剧烈头痛、喷射状呕吐等重症预警信号，一旦发现立即启动急救流程。2.2现场紧急处理气道管理：对于意识障碍伴呕吐患者，将头偏向一侧，清除口腔异物，必要时放置口咽通气道，避免窒息；血氧饱和度<94%时给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥94%。循环管理：快速测量血压，收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时，可给予短效降压药物（如拉贝洛尔）缓慢降压，避免血压骤降；常规监测心率，维持心率在50-100次/分。其他处理：监测指尖血糖，血糖<3.9mmol/L时给予10%-25%葡萄糖注射液纠正低血糖；避免盲目使用止血药或扩血管药物；采用平卧位搬运，避免头部剧烈晃动。2.3快速转运优先转运至具备卒中中心资质的医院，转运前提前与目标医院卒中绿色通道对接，告知患者病情、发病时间、现场处理情况等信息；转运途中持续监测生命体征，密切观察意识、瞳孔变化，出现病情恶化及时处理。3急诊快速评估与诊断3.1快速分诊与绿色通道启动患者到达急诊后，立即启动卒中绿色通道，由卒中专科护士进行快速分诊，采用NIHSS评分评估神经功能缺损程度，NIHSS评分≥10分判定为重症卒中，直接送入急诊卒中单元或神经ICU。3.2影像学检查头颅CT平扫：作为首选检查，10分钟内完成扫描，快速区分缺血性卒中与出血性卒中，评估血肿大小、梗死范围、中线移位情况；对于蛛网膜下腔出血患者，CT平扫可明确出血部位及程度。血管成像检查：怀疑大血管闭塞的缺血性卒中患者，在CT平扫后立即行CTA（CT血管造影）检查，评估责任血管情况；脑出血患者可行CTA排查是否存在动脉瘤、血管畸形等病因；条件允许时可行MRA、DSA检查进一步明确血管病变。灌注成像检查：对于发病时间窗不明确的缺血性卒中患者，可行CTP或PWI检查评估脑灌注情况，指导血管内治疗决策。3.3实验室与辅助检查30分钟内完成血常规、凝血功能、血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱等实验室检查；常规行心电图检查，排查心源性栓塞病因；对于意识障碍患者，可行血气分析评估呼吸功能。3.4病因诊断缺血性重症卒中采用TOAST分型明确病因：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型；出血性重症卒中重点排查高血压、颅内动脉瘤、脑血管畸形、凝血功能障碍、肿瘤卒中等病因。4一般管理4.1气道与呼吸管理GCS评分≤8分或存在气道梗阻风险的患者，立即行气管插管并机械通气，维持动脉血气PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35-45mmHg；定期进行气道湿化、吸痰，预防肺部感染；每日评估脱机指征，尽早脱机拔管。4.2循环管理缺血性卒中：静脉溶栓前收缩压需控制在<185mmHg、舒张压<110mmHg，可给予拉贝洛尔、尼卡地平等药物降压；血管内治疗后维持收缩压在140-180mmHg；病情稳定后逐步将血压控制在<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者<130/80mmHg）。出血性卒中：急性期收缩压>180mmHg时，采用静脉降压药物将收缩压控制在160mmHg左右，避免血压过低导致脑灌注不足；根据血肿吸收情况逐步调整血压目标值。4.3体温管理监测核心体温，体温>38.5℃时，优先采用物理降温（冰帽、冰毯、温水擦浴），效果不佳时给予退热药物（如对乙酰氨基酚）；对于中枢性高热患者，可采用亚低温治疗（核心体温32-34℃），持续24-72小时，注意防治低血压、凝血功能障碍等并发症。4.4营养支持发病48小时内启动肠内营养，无法经口进食者放置鼻胃管或鼻肠管，初始营养剂量为20-25kcal/kg·d，逐步增加至30-35kcal/4.5水电解质平衡管理每日监测电解质水平，维持血钠在135-145mmol/L、血钾在4.0-5.0mmol/L；对于低钠血症患者，根据病因选择补钠方案，避免血钠纠正过快导致脑桥中央髓鞘溶解症；对于高颅压患者，适当控制液体入量，维持液体负平衡500-1000ml/d。5特异性治疗5.1缺血性重症卒中治疗静脉溶栓：发病4.5小时内，符合适应症的患者给予rtPA静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量静脉推注，剩余90%剂量60分钟内静脉滴注；发病6小时内可给予尿激酶溶栓，剂量为100-150万IU；严格掌握禁忌症，近期颅内出血、严重凝血功能障碍、血压>185/110mmHg等患者禁用溶栓治疗。血管内治疗：发病6小时内的前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者，首选血管内取栓治疗；发病6-24小时内，经灌注成像评估存在可挽救脑组织的患者，可行血管内取栓治疗；术后密切监测神经功能及血管再通情况，必要时给予血管扩张药物预防血管痉挛。抗血小板治疗：溶栓后24小时复查头颅CT排除出血转化后，给予阿司匹林100-300mg/d口服，或联合氯吡格雷75mg/d双抗治疗（疗程3-21天）；未接受溶栓治疗的患者，发病后立即给予阿司匹林300mg/d口服，3天后改为100mg/d维持。脑保护治疗：可采用亚低温治疗、依达拉奉清除氧自由基、丁苯酞改善脑侧支循环等治疗措施，暂无明确循证医学证据的脑保护药物不推荐常规使用。5.2出血性重症卒中治疗脑出血手术治疗：幕上血肿量>30ml、中线移位>1cm、意识障碍进行性加重的患者，及时行开颅血肿清除术或神经内镜下血肿清除术；脑室出血伴脑积水患者，立即行侧脑室穿刺引流术，必要时联合腰大池引流；小脑血肿量>10ml或压迫脑干的患者，紧急行血肿清除术+后颅窝减压术。蛛网膜下腔出血治疗：发病72小时内尽早行颅内动脉瘤夹闭术或血管内栓塞术，预防再出血；常规给予尼莫地平60mg/q4h口服或静脉泵入，防治脑血管痉挛；出现脑血管痉挛导致脑缺血时，给予扩容、升压、血管扩张药物治疗，必要时行血管内成形术。6并发症防治6.1颅内压增高与脑疝防治脱水治疗：颅内压增高患者，给予20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注（q6-8h），联合呋塞米20-40mg静脉推注，交替使用；肾功能不全患者可选用甘油果糖或高渗盐水脱水。手术治疗：药物治疗无效、颅内压持续增高（>25mmHg）或出现脑疝先兆的患者，立即行去骨瓣减压术，缓解颅内压，挽救生命。6.2感染并发症防治肺部感染：加强气道管理，定期翻身拍背、吸痰，严格无菌操作；出现肺部感染时，根据痰培养+药敏结果选用敏感抗生素治疗。尿路感染：留置导尿患者定期更换尿管及尿袋，每日进行尿道口护理；出现尿路感染时，给予抗生素治疗，尽早拔除导尿管。6.3癫痫发作防治重症卒中急性期出现癫痫发作时，立即给予地西泮10-20mg静脉推注，控制发作后给予丙戊酸钠或左乙拉西坦口服维持治疗；对于存在癫痫高危因素（如大面积脑梗死、脑叶出血）的患者，可预防性给予抗癫痫药物，疗程为2-4周，无发作即可停药。6.4深静脉血栓（DVT）防治卧床患者发病后24小时内启动物理预防，使用间歇充气加压装置或弹力袜；无出血风险的患者，发病48小时后给予低分子肝素皮下注射预防DVT；确诊DVT的患者，给予低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，必要时行腔静脉滤器植入术。6.5消化道出血防治常规给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg/d）或H₂受体拮抗剂预防应激性溃疡出血；出现消化道出血时，暂停抗凝、抗血小板药物，给予止血药物（如生长抑素）、输血治疗，必要时行胃镜下止血。7早期康复与预后评估7.1早期康复干预患者病情稳定（生命体征平稳、神经功能缺损无进展）后24-48小时启动早期康复，由康复医师制定个体化康复方案：肢体功能训练：被动活动肢体关节，维持关节活动度，预防肌肉萎缩；病情允许时进行坐位平衡训练、站立训练、步行训练。吞咽功能训练：采用洼田饮水试验评估吞咽功能，存在吞咽障碍的患者进行口腔感觉训练、空吞咽训练，必要时给予留置鼻胃管进食，逐步过渡到经口进食。语言功能训练：针对失语患者进行听、说、读、写针对性训练，逐步恢复语言交流能力。心理支持：关注患者心理状态，出现焦虑、抑郁情绪时，给予心理疏导，必要时给予抗抑郁药物治疗。7.2预后评估定期采用NIHSS评分评估神经功能缺损变化，采用mRS评分评估日常生活能力恢复情况；出院前进行全面预后评估，制定出院后康复计划，指导患者及家属进行居家康复训练，定期随访。8质量改进与随访管理8.1多学科协作团队建设建立由神经内科、神经外科、神经ICU、急诊医学科、康复医学科、影像科、检验科等多学科组成的重症卒中管理团队，定期开展病例讨论，优化诊疗流程，提升救治水平。8.2质量控制与持续改进建立重症卒中诊疗数据库，记录患者发