急性缺血性卒中的基本药物治疗原则总结2026

急性缺血性卒中的基本药物治疗原则总结2026动脉粥样硬化、心源性栓塞或小血管病变导致的脑动脉闭塞，是缺血性卒中（ischemicstroke,IS）或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）的主要病因。少数情况下，脑静脉窦及静脉闭塞也可引发缺血性卒中。有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，其复发性卒中及心血管事件（包括心肌梗死）的风险显著升高。据报道，缺血性卒中后1年的复发性卒中发生率为9%~15%，10年发生率为27%~40%，具体发生率因卒中病因而异。短暂性脑缺血发作后1年内，6%的患者会发生卒中，12%的患者会发生卒中或再次出现短暂性脑缺血发作。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的药物治疗（除外特异性急性再通治疗，如静脉溶栓）以二级预防为核心，旨在长期控制血管危险因素，降低复发性卒中风险。临床主要采用抗血小板、抗凝、调脂治疗，以及血压（BP）和糖尿病（DM）管理；最佳药物治疗方案需配合生活方式干预。抗血小板治疗抗血小板药物是非心源性卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）管理中的核心用药。关于抗血小板药物的适应证—即降低卒中复发及其他心血管事件风险、同时最小化出血风险的建议，基于以下研究分析：阿司匹林与安慰剂、西洛他唑与安慰剂、噻氯匹定与安慰剂、阿司匹林联合双嘧达莫与安慰剂以及阿司匹林联合双嘧达莫与阿司匹林单药治疗的对比研究。推荐意见：对于有缺血性卒中（ischemicstroke,IS）或TIA病史的患者，建议长期行抗血小板单药治疗（阿司匹林每日50~325mg或氯吡格雷每日75mg）。联合治疗考量：对于IS或TIA病史超过1个月的患者，若合并冠状动脉疾病或外周动脉疾病，可考虑在抗血小板治疗基础上加用低剂量直接口服抗凝药（directoralanticoagulant,DOAC），以优化疾病管理。病因未明型栓塞性卒中：对于病因未明的栓塞性卒中患者，建议选用抗血小板治疗，而非DOAC。IS或TIA患者短期双联抗血小板治疗的适应证见表1；ABCD2评分的定义见表2。表1

缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者短期双重抗血小板治疗的适应证抗血小板药物及剂量用药时长适应证阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d）21天（建议症状发作后12~24小时内尽早启动，最迟不超过7天；后续序贯抗血小板单药治疗）1.发病24小时内的非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）2.发病24小时内的非心源性高危短暂性脑缺血发作（ABCD₂评分≥4分）阿司匹林（100mg/d）+替卡格雷（负荷剂量180mg，维持剂量90mg/次，每日2次）30天（后续序贯抗血小板单药治疗）1.发病24小时内的非心源性轻中度缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）2.发病24小时内的非心源性高危短暂性脑缺血发作（ABCD₂评分≥6分，或合并颅内动脉粥样硬化/颈内动脉狭窄≥50%）表2ABCD₂评分风险因素（RiskFactor）评分（Score）具体说明A（年龄）1分年龄≥60岁B（血压）1分短暂性脑缺血发作（TIA）后首次评估时血压升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）C（临床症状）——▶单侧无力2分存在单侧肢体无力症状▶无无力的言语障碍1分仅存在言语障碍，无肢体无力D（症状持续时间）——▶症状持续≥60分钟2分症状持续时间≥60分钟▶症状持续10~59分钟1分症状持续时间10~59分钟D（糖尿病）1分合并糖尿病

在非心源性缺血性卒中患者中，抗血小板治疗用于预防卒中复发的需治人数（NNT）与安慰剂相比，因所用抗血小板药物的具体种类及治疗方案不同而存在差异。例如，针对缺血性卒中患者，阿司匹林与安慰剂相比，在2-4周内预防1例卒中复发的NNT为140。在其他研究中，抗血小板药物的疗效评估多采用药物间相互比较的方式，而非与安慰剂对照。抗凝治疗对于心源性栓塞性卒中，抗凝治疗是核心干预手段，但为降低出血性转化风险，通常推迟至亚急性期启动。若影像学检查确认大面积梗死无显著出血性转化，可考虑早期抗凝。指南建议：心房颤动（atrialfibrillation,AF）患者应在卒中后2~14天内启动口服抗凝治疗，以平衡出血与栓塞风险；但对于AF合并高出血转化风险的卒中患者，推迟抗凝启动至14天以后以降低颅内出血风险是合理的。反之非瓣膜性AF合并短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）的患者，应在事件发生后立即启动抗凝，以降低卒中复发风险。可选用的抗凝药物如下：直接口服抗凝药（directoralanticoagulant,DOAC）对于非瓣膜性AF/心房扑动合并缺血性卒中（ischemicstroke,IS）或TIA的患者，DOAC是长期抗凝的首选药物（优于华法林）。其优势在于颅内出血发生率更低，且预防卒中复发的疗效不劣于华法林—无论AF为阵发性、持续性或永久性模式。华法林

适用于IS或TIA合并以下情况的患者：瓣膜性AF（中重度二尖瓣狭窄或任何机械心脏瓣膜）：需启动华法林以降低卒中/TIA复发风险，目标国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）需根据个体风险特征调整；左心室血栓：需抗凝至少3个月，以降低卒中复发风险；缺血性/非缺血性/限制性心肌病合并左心室功能障碍且存在左心房/左心耳血栓：需抗凝至少3个月，以降低卒中/TIA复发风险。终末期肾病/透析患者对于AF合并卒中/TIA病史的终末期肾病或透析患者，使用华法林或阿哌沙班（必要时调整剂量）进行抗凝以降低卒中复发风险是合理的。针对急性心源性栓塞性卒中初始治疗的抗凝药物，与安慰剂相比，在7-14天内预防1例复发性缺血性卒中（IS）的需治人数（NNT）约为51。对于合并非瓣膜性心房颤动（AF）且有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，与阿司匹林相比，1年内预防1例复发性IS的NNT为17。降脂药物临床试验与荟萃分析表明，降脂药物可降低缺血性卒中（IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的血管事件复发风险，相关推荐如下：缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者应处方他汀类药物以降低胆固醇水平。降脂治疗的目标应设定为将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在1.4mmol/L以下，从而降低主要心血管事件风险。对于接受最大耐受剂量他汀类药物治疗至少6周仍未达到推荐LDL-C目标的患者，应考虑加用依折麦布。对于接受最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗仍未达到推荐LDL-C目标的患者，推荐联合使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。SPARCL研究显示，在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的二级预防中，每日服用80mg阿托伐他汀与安慰剂相比，5年内预防1次卒中所需治疗的患者数（NNT）为46。血压管理动脉性高血压是卒中的关键危险因素，血压水平与卒中风险呈对数线性关系：收缩压升高20mmHg或舒张压升高10mmHg时，卒中风险约增加1倍。缺血性卒中（IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）后血压升高也是复发的危险因素。因此，控制动脉性高血压对于降低IS与TIA的复发风险至关重要，具体建议如下：曾发生IS或TIA且血压升高的患者，应给予降压药物治疗。降压治疗目标为血压<130/80mmHg，但对于高风险人群（如高龄老年人、肾病患者、大脑大血管严重狭窄者）需酌情调整。多数患者初始治疗推荐采用两种降压药物联合方案：通常包含噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平、非洛地平），联合肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）；对于存在动脉低血压潜在风险的人群（如衰弱老年人、临界性动脉高血压患者），可考虑单药治疗。家庭血压监测有助于实现更优的长期血压控制。

糖尿病管理糖尿病（DM）患者的卒中风险较普通人群增加1倍，且糖化血红蛋白（HbA1c）水平每升高1%，卒中相对风险约增加15%。对DM患者进行强化血糖控制可降低视网膜病变、肾病、神经病变等微血管并发症风险。针对合并缺血性卒中（IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）的DM患者，糖尿病管理的推荐建议如下：治疗目标为将HbA1c控制在<53mmol/mol（7%），以降低微血管与大血管并发症风险；但该目标需根据DM病程、年龄及合并症进行个体化调整。对于存在胰岛素抵抗或2型糖尿病的患者，可考虑使用吡格列酮以降低卒中复发风险，但需权衡其可能增加的骨折、心力衰竭及膀胱癌风险。特定临床场景脑水肿对于存在严重脑水肿且存在脑干受压风险的患者，推荐采用甘露醇与高渗盐水进行渗透性治疗，以降低颅内压。动脉夹层对于颅外颈动脉或椎动脉夹层发生后＜3个月的缺血性卒中（IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐给予抗血栓治疗（阿司匹林或华法林）至少3个月，以预防复发性卒中或TIA。脑静脉血栓形成

对于急性脑静脉血栓形成（CVT）的成年患者（包括孕妇、产褥期女性及基线合并脑内出血者），急性期推荐采用治疗剂量的低分子量肝素（LMWH），随后序贯华法林口服抗凝3～12个月，以预防CVT复发及其他静脉血栓栓塞事件。对于急性CVT合并贝赫切特病或其他炎症性疾病（如系统性红斑狼疮）的患者，可考虑使用糖皮质激素以改善预后。对于育龄期且有CVT既往史的女性，应充分告知其联合激素避孕的风险，并建议避免使用。对于有CVT既往史、无预防禁忌证且无治疗剂量抗凝指征的孕妇，建议在妊娠期/产褥期采用皮下注射LMWH进行预防。结论缺血性卒中（