2026年急诊科医院感染防控与质量控制实践指南

汇报人:XXXX2026.05.162026年急诊科医院感染防控与质量控制实践指南控与质量控制实践指南CONTENTS目录01

急诊科医院感染防控概述02

2026年国家院感质控目标深度解读03

急诊科空间布局与流程优化04

重点环节感染防控策略CONTENTS目录05

高风险操作感染防控规范06

多重耐药菌监测与防控07

监测预警与应急处置08

组织管理与质量持续改进急诊科医院感染防控概述01保障患者安全的核心环节医院感染增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗成本，严重影响医疗质量与安全。急诊科患者病情急重、免疫功能低下，是医院感染的高风险区域，有效防控是保障患者安全的底线要求。维护医务人员职业安全的关键屏障医务人员在急诊科高频接触患者血液、体液及污染环境，职业暴露风险高。2026年标准要求职业暴露后24小时内处置率100%，严格的院感防控可显著降低医务人员感染风险。高风险、高流动性的环境挑战急诊科具有患者流量大、病情复杂、周转迅速的特点，易发生交叉感染。如抢救室、清创室等区域患者密集，医疗器械使用频繁，若消毒隔离不到位，极易成为感染传播的枢纽。多学科交叉与操作复杂性的管理难题急诊科涉及多学科诊疗操作，如气管插管、中心静脉置管、开放性伤口清创等侵入性操作多，且常需在紧急情况下快速实施，难以确保每一步操作都严格符合感控规范，增加了感染防控难度。急诊科院感防控的重要性与挑战2026年国家质控目标对急诊科的核心要求严格遵循三大类院感相关质控目标需明确「核心专项」「关键支撑」「协同管理」三大类院感相关质控目标，急诊科作为高风险科室，应重点关注核心专项中涉及感染发生率的考核项，并积极参与关键支撑与协同管理类目标的推进。重点落实核心院感专项目标防控针对降低特定I类切口手术部位感染率、血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率等5项核心院感专项目标，急诊科需结合自身特点，如创伤手术、侵入性操作多等情况，制定针对性防控措施，覆盖术前评估、术中操作、术后监测全流程。强化关键支撑与协同管理目标参与在关键支撑类目标中，如提高手术患者术中持续体温监测率等，急诊科需深度参与以降低感染风险；在协同管理类目标中，需配合做好诊疗规范化工作，如规范手术指征、术前感染筛查等，融入临床诊疗全程联动。构建多部门协同的落地机制参照国家目标要求，急诊科应建立由院感部门牵头，联合医务部、护理部、检验科等多部门的专项工作组，定期召开协同例会，明确责任分工，将目标分解到科室及个人，纳入质控考核，确保各项防控要求有效落地。急诊科高风险区域与感染类型分布高风险区域划分与特征依据WS/T860-2025标准，急诊科划分为红色区（污染区，如抢救室、清创室）、黄色区（潜在污染区，如预检分诊、留观走廊）、绿色区（清洁区，如医护办公区）、蓝色区（洁净区，如EICU正压病房），各区间设可视化电子门，未经授权跨区域自动报警。重点区域感染风险数据急诊抢救室物体表面菌落数超标率较普通病房高2.3倍，EICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率可达3‰，留观区多重耐药菌（MDRO）定植患者检出率为普通病房的1.8倍，需针对性强化防控措施。主要感染类型及构成急诊科感染以接触传播为主（占60%-70%），主要类型包括导管相关血流感染（CLABSI，发生率≤0.8‰）、导尿管相关尿路感染（CAUTI，≤1‰）、手术部位感染（如清创缝合后切口感染）及皮肤软组织感染，呼吸道感染占比约25%-30%。高发感染的危险因素高风险因素包括：患者留观时间＞72小时、侵入性操作次数≥3次、手卫生依从率不足90%、环境清洁消毒不彻底（如高频接触表面ATP检测RLU＞500），以及抗菌药物使用前病原学送检率未达80%等。2026年国家院感质控目标深度解读02院感相关质控目标三大分类解析

01核心专项：院感防控核心考核点直接聚焦院内感染发生率，是院感工作的核心考核点，共涉及5个专业、5项具体目标，包括降低特定I类切口手术部位感染率、血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率等，由院感科主责牵头。

02关键支撑：源头降低感染风险虽不直接考核感染率，但却是院感防控的“上游防线”，如麻醉专业的「提高手术>2小时全麻患者术中持续体温监测率」，因围术期低体温是手术部位感染的独立危险因素，院感部门需深度参与、协同推进。

03协同管理：融入临床诊疗全程联动以诊疗规范化为核心，藏着院感防控要点，需院感部门做好专业指导、监督排查，配合临床科室完成，例如产科「提高初产妇剖宫产手术规范实施率」，规范手术指征可减少剖宫产相关感染。核心院感专项目标（5项）与急诊相关性

降低特定I类切口手术部位感染率急诊涉及的脑出血手术等I类切口，需术前评估、围术期抗菌药物规范使用、术中无菌操作及术后监测，是急诊手术感染防控的重点。

降低血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率急诊血液净化患者常使用中心静脉导管，需区分NCC和TCC进行差异化管控，覆盖置管、院内维护及院外延续护理全环节，降低感染风险。

降低泌尿系统结石手术相关感染性并发症发生率急诊泌尿系统结石手术需重点防范尿源性脓毒症等严重感染，术前感染筛查、术中压力控制及术后动态监测对急诊患者尤为关键。

降低注射美容并发症发生率急诊可能接收注射美容导致皮肤软组织感染、败血症等并发症患者，需严控操作规范，建立应急预案，及时处置相关感染。

降低眼科手术非计划再次手术率急诊眼科手术如眼外伤等，以感染性眼内炎防控为核心，术前结膜囊处理、术中器械灭菌及术后抗感染管理，可减少非计划再次手术。麻醉专业目标：降低手术部位感染风险提高手术>2小时全麻患者术中持续体温监测率，因围术期低体温是手术部位感染的独立危险因素，急诊手术患者基础状况复杂，更需关注。重症医学专业目标：减少呼吸机相关肺炎提高中重度ARDS患者俯卧位通气实施率，可直接降低呼吸机相关肺炎（VAP）发生率，急诊EICU患者VAP防控是感染控制重点之一。抗菌药物规范使用目标：遏制细菌耐药骨科、儿科等专业的抗菌药物规范使用目标，是遏制细菌耐药、减少感染的关键。急诊抗菌药物使用前标本送检率需≥80%，以提升用药精准性。关键支撑类目标对急诊感染防控的影响协同管理类目标的急诊落地要点

诊疗规范化与感染风险控制的融合在急诊诊疗流程中，需将院感防控要点融入诊疗规范化管理。例如，严格把握创伤患者手术指征，减少非必要手术，从而降低手术相关感染风险。

多学科协作下的术前感染筛查针对需急诊手术的患者，联合检验科等部门强化术前感染筛查，如尿常规、尿培养等，确保感染得到有效控制后再进行手术，降低术后感染并发症发生率。

传染病规范治疗与交叉感染管控对于急诊接诊的梅毒等传染病患者，严格按照规范进行治疗，同时加强患者隔离和环境消毒，做好医务人员防护，防止院内交叉感染的发生。

专业指导与监督排查机制的建立院感部门需对急诊科协同管理类目标的落实情况进行专业指导和监督排查，配合临床科室及时发现并解决问题，确保各项防控措施有效执行。急诊科空间布局与流程优化03四色分区管理标准与实施要求01红色区（污染区）管理标准包括抢救室、清创室、隔离室、污物暂存间。此区域为感染风险最高区域，需严格执行接触隔离措施，所有诊疗操作需在该区域内完成，医疗废物按感染性废物规范处置。02黄色区（潜在污染区）管理标准涵盖预检分诊、留观走廊、护士站。该区域可能受到患者体液、分泌物等潜在污染，医护人员需做好标准预防，环境表面需每日至少2次清洁消毒，遇污染时立即消毒。03绿色区（清洁区）管理标准包含医护办公区、值班室、药房、无菌物品库。此区域应保持清洁干燥，限制患者及无关人员进入，医护人员进入需更换清洁工作服，物品摆放有序，定期进行环境清洁。04蓝色区（洁净区）管理标准主要为EICU正压病房、换药室无菌区。需维持正压环境（≥5Pa），严格控制人员出入，进入人员需穿戴无菌衣帽、口罩、手套，空气及物表需达到较高的洁净度标准，定期进行空气净化和环境监测。05四色分区实施与监督要求各区间应安装可视化电子门，未经授权跨区域自动报警；严格执行患者、医护人员及污物流向的单向流程；每周由后勤保障部用数字微压计检测压差，压差异常30分钟内完成维修，确保分区管理有效落实。患者与污物流向"单向鱼骨图"设计患者流向设计：分级诊疗，单向流转

患者入口→预检分诊（测体温、扫码、流调）→分级标识（红/黄/绿腕带）→红色区（抢救/隔离）或黄色区（留观/诊疗）→绿色区（医护办公等），严格禁止医护人员与患者逆向流动，确保诊疗流程有序。污物流向设计：闭环管理，规范处置

污物产生点→黄色防渗袋初包装→红色防渗袋二次包装→专用污物电梯转运→医疗废物暂存间（暂存时间≤48小时），全程封闭运输，避免污染扩散，符合《医疗废物管理条例》要求。关键节点控制：分区明确，责任到人

各区间设置可视化电子门，未经授权跨区域自动报警；明确网格长负责日常巡查与即时反馈，确保患者与污物流向严格遵循鱼骨图路径，保障急诊科环境安全。空气压差梯度设置与监测维护

重点区域压差梯度标准EICU洁净区正压≥5Pa，红色污染区负压≥5Pa，预检分诊区维持中性压，确保空气定向流动，防止交叉污染。

压差梯度监测要求由后勤保障部每周使用数字微压计检测各区域压差，检测数据需实时上传至医院感控管理平台，确保可追溯。

异常处理与维护压差异常时需在30分钟内完成维修，保障通风系统正常运行；每月对空气净化系统滤网进行清洁或更换，确保压差梯度稳定。重点环节感染防控策略04手卫生"五个时刻"可视化管理与设施配置

手卫生"五个时刻"明确界定手卫生五个关键时刻包括：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，是预防感染最经济有效的措施。

智能化视觉提醒系统每床上方安装LED指示灯，在五个手卫生时刻由绿色变为红色提醒执行；未执行时护士站中央大屏弹出未执行名单，强化行为记忆。

诊疗区域手卫生设施标准配置每1张抢救床配备1个感应式洗手池+1瓶含0.5%氯己定醇速干手消，床尾挂"手消使用次数计数器"，每班清零，确保便捷可得。

特殊区域手卫生保障措施120救护车驾驶室与医疗舱各挂1瓶手消，出车一次必须消耗≥2ml，回院后由洗消员读取计数器并登记，杜绝运输环节疏漏。

手卫生用品规范管理禁止将固体肥皂用于临床，一律使用液体抗菌皂；所有消毒灭菌药械入库时扫描UDI码生成电子身份证，系统提前预警过期，确保有效杀菌。环境与物体表面"三层级"消毒体系

低风险区域消毒标准适用于办公区等，采用500mg/L含氯消毒液，每日消毒1次，确保环境清洁，降低基础感染风险。

中风险区域消毒标准针对留观室、走廊等，使用1000mg/L含氯消毒液，每日消毒2次，加强对潜在污染区域的管控。

高风险区域消毒标准抢救室、清创室等区域，采用2000mg/L含氯消毒液，每日消毒≥3次，遇血液体液污染立即使用5000mg/L含氯消毒液覆盖30分钟。

消毒效果监测与验证每月对高频接触表面进行ATP生物荧光检测，RLU值需≤500，不合格立即整改并复检，确保消毒效果达标。终末消毒"五步闭环"操作流程

01第一步：移除与初步处理患者出院、转科或死亡后，立即移除床单等织物并进行高压灭菌处理，确保污染物源头控制。

02第二步：联合消毒处理采用紫外线灯与过氧化氢雾化联合消毒，过氧化氢浓度3%，喷雾量8ml/m³，密闭作用90分钟，实现空气与环境表面协同消毒。

03第三步：重点表面ATP检测对高频接触表面（如床栏、仪器按钮）进行ATP生物荧光检测，确保RLU值≤100，验证消毒效果。

04第四步：通风与环境净化消毒完成后开启通风系统30分钟，降低室内消毒剂残留，改善空气质量，为接收新患者做准备。

05第五步：电子合格证生成与确认由保洁员、感控护士、值班医生三级签字确认消毒流程，系统自动生成《终末消毒电子合格证》，未合格床位不得接收新患者，形成管理闭环。医疗废物分类收集与全链条追溯管理医疗废物分类标准与规范严格按照感染性废物（黄色袋）、病理性废物（红色袋）、损伤性废物（利器盒）进行分类投放，确保分类准确率≥98%。智能分类投放与数据记录在各诊疗区域设置智能医疗废物暂存柜，医护人员扫码登录后分类投放，系统自动记录投放时间、类型、重量，实现源头可溯。全链条电子化交接与追溯保洁人员转运时扫描暂存柜与转运车二维码，生成电子交接凭证；转运至医院暂存点后由后勤部门扫码确认接收，形成“分类-交接-处置”全流程闭环管理。分类错误干预与应急演练每月分析医疗废物分类错误率，目标≤2%，对连续错误个人暂停处置权限并重新培训；每季度开展医疗废物泄漏应急演练，提升快速处置能力。高风险操作感染防控规范05中心静脉导管相关血流感染防控要点

导管类型选择与管理优先选择带隧道带涤纶套导管（TCC）作为长期通路，无隧道无涤纶套导管（NCC）尽量缩短留置时间，每日评估留置必要性。

置管与维护操作规范采用超声引导置管，严格执行最大无菌屏障；使用2%氯己定-乙醇消毒皮肤，摩擦≥30秒并待干；导管接口消毒采用6秒干消法，透明敷料每7天更换，污染或松动时立即更换。

手卫生与无菌操作强化操作前后严格执行手卫生，手卫生依从率目标≥95%；中心静脉置管等操作需“双人核查+最大无菌屏障”，核查表含无菌手套完整性、皮肤消毒剂浓度等7项内容。

院外延续护理与监测建立院外患者居家维护指导机制，规范患者自我护理流程；多维度监测导管相关血流感染指标，联合检验科开展病原菌和耐药监测，确保数据真实准确。呼吸机相关肺炎集束化防控措施

体位管理与口腔护理患者床头抬高30°-45°，减少反流误吸风险；每2-6小时进行口腔护理，使用0.12%氯己定漱口液，有效清除牙菌斑与分泌物。

呼吸机管路与设备维护呼吸机管路每周更换或污染时立即更换，冷凝水及时倾倒且禁止回流至湿化罐；撤机后对呼吸机回路与湿化罐进行严格终末消毒。

每日评估与早期撤机每日评估呼吸机使用必要性，无指征时尽早拔除；通过临床评分系统（如CPOT）动态评估患者脱机可能性，减少不必要的机械通气时间。

手卫生与无菌操作接触患者及操作呼吸机前后严格执行手卫生，依从率需≥95%；吸痰等操作时遵守无菌技术，戴无菌手套并使用一次性吸痰管，避免交叉感染。导尿管相关尿路感染预防策略

严格掌握留置指征，减少不必要留置对急诊患者，需严格评估留置导尿管的必要性，避免为方便护理等非医疗指征留置。术后患者若无特殊情况，应在24小时内尽早拔除导尿管，以降低感染风险。

推广使用封闭引流系统，减少污染机会采用全密闭式导尿引流系统，确保引流袋始终低于膀胱水平，避免尿液反流。引流袋更换时严格无菌操作，接头处用75%酒精消毒，减少外源性污染。

规范日常维护与护理，保持尿道口清洁每日用0.12%氯己定或无菌生理盐水清洁尿道口及周围皮肤，保持干燥。固定好导尿管，避免牵拉、受压。对长期留置导尿管患者，定期检查尿常规，发现异常及时处理。

建立每日评估与拔管机制，缩短留置时间落实导尿管留置必要性每日评估制度，由主管医生或护士根据患者病情，决定是否继续留置或尽早拔除。可设置智能尿量监测提示“无需继续留置”，促进及时拔管。创伤清创与注射操作无菌技术要求创伤清创无菌技术核心要点严格执行"双人核查"制度，核查内容包括无菌手套完整性、无菌巾覆盖面积、器械灭菌标识、皮肤消毒剂浓度（如2%葡萄糖酸氯己定）、操作时限、助手手卫生及术后物品处置，确保清创全过程无菌。清创环境与器械消毒规范清创需在符合标准的诊疗区域进行，使用后的器械严格遵循"清洗-消毒-灭菌"流程，高度危险物品采用压力蒸汽灭菌（134℃、4分钟），术后对环境表面采用2000mg/L含氯消毒液消毒，遇血液体液污染立即使用5000mg/L含氯消毒液覆盖30分钟。注射操作无菌技术关键环节注射前严格执行手卫生，使用一次性无菌注射器和针头，禁止重复使用。皮肤消毒采用含醇速干手消毒剂或合适浓度消毒剂，消毒直径≥8cm，待干后再行注射，操作过程中避免触碰无菌区域，确保注射安全。无菌操作质量监控与追溯建立无菌操作核查表随病历归档制度，缺失一项视为不合格。定期开展无菌技术操作培训与考核，利用ATP生物荧光检测等手段对高频接触表面进行监测，确保RLU值达标，实现无菌操作全流程质量追溯。多重耐药菌监测与防控06多重耐药菌主动筛查与"四色预警"机制主动筛查策略与对象针对ICU患者等重点人群，实施入院48小时内多重耐药菌（MDRO）主动筛查，包括耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等，做到早发现、早干预。蓝色预警：首次检出与标准隔离当首次检出MDRO时，立即启动蓝色预警，对患者实施标准隔离，发放蓝色隔离标识，严格执行手卫生、专用诊疗器械等措施，防止交叉感染。黄色预警：同病区第二例与强化隔离若同病区出现第二例MDRO，启动黄色预警，实施强化隔离措施，暂停收治同类高危患者，加强环境清洁消毒与医务人员防护，密切监测感染趋势。橙色预警：三例及以上与病区管控当病区出现3例及以上MDRO或发生疑似暴发时，启动橙色预警，对病区实施封闭管理，暂停非急诊手术，开展流行病学调查与环境采样，防止疫情扩散。红色预警：院内传播与应急响应一旦确认发生MDRO院内传播，立即启动红色预警，启动应急响应机制，全院通报并上报卫生健康主管部门，采取终末消毒、人员培训等综合措施控制疫情。接触隔离"五个统一"标准实施统一隔离标识对多重耐药菌感染或定植患者，统一使用蓝色隔离标识，醒目张贴于患者床头、病历夹及诊疗车，明确提示接触隔离要求。统一专用诊疗器械为隔离患者配备专用听诊器、血压计、体温计等诊疗器械，使用后立即清洁消毒，禁止与其他患者共用，避免交叉感染。统一专人护理安排固定护理人员负责隔离患者的诊疗护理工作，减少人员流动，护理操作集中进行，严格执行手卫生及防护措施。统一终末消毒患者出院、转科或死亡后，严格按照终末消毒流程，对床单元、环境表面、医疗器械等进行彻底消毒，ATP检测≤100RLU方可接收新患者。统一交接班记录在护理交接班记录中，统一记录隔离患者的隔离措施执行情况、感染控制要点及注意事项，确保信息传递准确，防控措施落实到位。耐药菌去定植方案与环境清洁要求单击此处添加正文

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）去定植方案采用莫匹罗星鼻腔涂抹5天，联合氯己定全身擦浴7天；同时进行口腔0.2%氯己定含漱，并对环境使用1000ppm含氯消毒剂每日两次消毒。耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）去定植方案口服黏菌素100万单位，每日三次，疗程5天；联合益生菌BB-12调整肠道微生态，以减少CRE在肠道的定植。耐药菌污染环境清洁消毒要求对耐药菌污染的环境表面，使用1000mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，每日至少两次；对于高风险区域如抢救室、清创室，需使用2000mg/L含氯消毒液，每日清洁≥3次，遇血液体液污染立即使用5000mg/L含氯消毒液覆盖30分钟。终末消毒“五步闭环”管理患者出院、转科或死亡后，执行终末消毒“五步闭环”：移除床单高压灭菌；紫外线灯+过氧化氢雾化联合消毒（过氧化氢浓度3%，喷雾量8ml/m³，密闭90分钟）；重点表面ATP检测≤100RLU；开启通风30分钟；生成《终末消毒电子合格证》，未合格床位不得接收新患者。监测预警与应急处置07"三合一"实时监测系统建设与应用电子病历智能触发监测系统自动识别电子病历中体温>38.5℃、白细胞>12×10⁹/L、CRP>50mg/L等感染预警指标，弹窗提醒主管医生填写《医院感染病例报告卡》，实现感染病例的早期识别与上报。微生物室结果即时预警微生物实验室检出耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等多重耐药菌时，结果即时推送至感控医生手机，确保快速响应与隔离措施落实。环境卫生学动态监测每月对门把手、监护仪按钮、输液泵按键、电脑鼠标等高频接触表面进行ATP生物荧光检测，设定RLU>500为超标阈值，超标结果立即触发整改并复检，保障诊疗环境安全。医院感染暴发的定义标准同种病原体在同病区发生3例及以上感染病例，或多重耐药菌（MDRO）在同病区发生2例及以上感染/定植病例，即判定为医院感染暴发。暴发事件的报告时限要求发现符合暴发定义的情况后，应在2小时内电话上报医院感染管理科，6小时内完成现场采样，24小时内提交《暴发调查报告》。应急处置的核心流程立即启动隔离措施，对患者实施单间或同种病原体同室隔离；暂停收治同类高危患者，必要时封闭病区；开展环境清洁消毒与溯源调查，阻断传播链。分子溯源与控制效果评估24小时内完成病原体基因同源性检测（如全基因组测序），同源性≥99%判定为同一克隆株；持续监测新增病例，确保2周内无新增，环境病原体检出率降至0。医院感染暴发定义与处置流程职业暴露应急处理与随访管理

针刺伤应急处理流程发生针刺伤后，立即在伤口旁端轻轻挤压，挤出少量血液，用肥皂水和流动水冲洗伤口≥5分钟，再用75%乙醇或碘伏消毒，必要时进行包扎处理。

黏膜暴露应急处理措施眼部暴露时，立即用生理盐水或流动水冲洗≥15分钟，避免揉搓；呼吸道暴露时，应迅速脱离污染环境，用清水漱口并更换口罩。

职业暴露报告与评估要求职业暴露后需在24小时内报告感染管理部门，评估暴露源（如患者HBV、HIV等感染状态），并根据暴露风险采取相应预防措施，如HBV暴露后24小时内注射免疫球蛋白。

暴露后随访监测规范按照要求定期进行相关检测，如HIV暴露后需在0、4、8、12周及6个月检测抗体，随访期间应避免高危行为，确保职业暴露后24小时内处置率100%，随访率100%。组织管理与质量持续改进08三级管理架构与岗位职责清单

医院感染管理委员会院长任主任委员，感染管理科主任任秘书，急诊科科主任为委员，每季度听取急诊科院感专项汇报，对重大事件进行决策。急诊科感染管理小组科主任任组长，护士长任副组长，感控医生、感控护士、质控员、保洁主管、120车队队长为成员，每月召开例会，形成《急诊科院感月报》。区域感控责任人将急诊区域划分为12个网格，每个网格指定1名高年资护士为“网格长”，负责日常巡查、即时反馈、立行立改。科主任职责第一责任人，与院长签订《年度院感目标责任书》，未达标扣发绩效20%。感控医生职责负责抗菌药物使用前标本送检率督导、MDRO预警、暴发调查。感控护士职责负责手卫生、消毒隔离、职业暴露台账、培训与考核。保洁主管职责负责“三区两通道”保洁流程、消毒药械库存、医疗废物称重双签字。120车队队长职责负责救护车洗消、司乘人员防护、转运传染病患者审批单。制度执行双轨考核机制

量化指标纳入月度质量考核