家庭出诊免责协议书

PAGE家庭出诊免责协议书甲方（医生）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：执业证书编号：乙方（患者或患者家属）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方是具有专业医疗资质的医生，乙方因自身健康需求希望甲方提供家庭出诊服务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就家庭出诊服务事宜达成如下免责协议：一、服务内容及标的物描述1.甲方将根据乙方的具体需求，前往乙方指定的住所为乙方提供医疗服务。服务范围包括但不限于身体检查、疾病诊断、开具药方、提供治疗建议等一般医疗服务，但不包括复杂手术、重症监护等超出甲方执业范围的医疗行为。2.甲方应携带必要的医疗设备和药品，以满足基本的医疗服务需求。具体携带的设备和药品清单将根据每次出诊的实际情况由双方另行协商确定，并记录在每次出诊的病历档案中。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、症状变化、过敏史等，以便准确诊断病情。-在提供医疗服务过程中，如因乙方隐瞒重要信息导致误诊或延误治疗，甲方不承担由此产生的责任。2.义务-甲方应具备合法有效的执业资格证书，并按照国家相关医疗规范和标准为乙方提供专业的医疗服务。-提前与乙方沟通出诊时间、出诊费用等相关事宜，确保双方对服务内容和费用达成一致。-在出诊过程中，认真负责地进行病情诊断和治疗，如实向乙方告知病情及治疗方案，并解答乙方关于病情和治疗的疑问。-根据乙方的病情，合理开具药方或提供其他必要的治疗建议。如需乙方自行购买药品，应明确告知药品名称、规格、用法用量及注意事项。-妥善保管出诊过程中涉及的病历、诊断结果、药方等医疗资料，并按照医疗档案管理规定进行保存，以备后续查阅和复诊参考。未经乙方书面同意，不得擅自向第三方披露乙方的隐私信息及医疗资料。（二）乙方权利义务1.权利-有权要求甲方按照约定的时间和服务内容提供家庭出诊服务。-有权对甲方的医疗服务过程进行监督，如发现甲方存在违反医疗规范或职业道德的行为，有权向甲方提出异议并要求改正。-在接受甲方医疗服务后，如对诊断结果或治疗方案有疑问，有权向甲方进一步咨询。2.义务-如实向甲方提供与病情相关的详细信息，不得隐瞒或虚报病情。因隐瞒或虚报病情导致的不良后果，由乙方自行承担责任。-按照甲方的要求，协助甲方进行必要的检查和诊断工作，如配合测量体温、血压、血糖等。-按照甲方开具的药方或治疗建议，按时、按量服用药物或接受治疗。如因乙方自身原因未遵守医嘱导致病情加重或出现其他不良后果，由乙方自行承担责任。-按照约定向甲方支付出诊费用。如乙方逾期未支付，应按照合同约定承担违约责任。三、费用及支付方式1.出诊费用：本次家庭出诊服务费用为人民币元整（大写：元整）。此费用涵盖甲方前往乙方住所提供医疗服务的所有费用，包括但不限于诊断费、药费（如有）、治疗费等，但不包括乙方按照甲方医嘱自行购买的特殊药品或医疗器械费用。2.支付方式：乙方应在甲方完成出诊服务后个工作日内，将出诊费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、内容和标准为乙方提供家庭出诊服务，应承担违约责任。乙方有权要求甲方采取补救措施，如重新出诊或退还部分出诊费用。如因甲方违约给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定向甲方支付出诊费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付已产生的出诊费用及违约金。乙方仍拒绝支付的，甲方有权通过法律途径追讨欠款，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若乙方隐瞒或虚报病情，导致甲方误诊或延误治疗，乙方应自行承担由此产生的一切后果，甲方不承担任何责任。同时，乙方仍应按照本协议约定向甲方支付出诊费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至