口腔门诊退款协议书

PAGE口腔门诊退款协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（口腔门诊名称）：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方在乙方口腔门诊接受了相关口腔诊疗服务，现因[具体退款原因]，经双方友好协商，就退款事宜达成如下协议：一、服务内容及已支付费用说明1.服务内容乙方为甲方提供了包括但不限于[详细列举各项诊疗项目，如牙齿检查、洗牙、补牙、根管治疗等]在内的口腔诊疗服务。2.已支付费用甲方已向乙方支付了共计人民币[X]元整，该款项涵盖了上述服务的费用。具体支付明细如下：[支付时间1]支付金额：人民币[X1]元，支付方式：[现金/刷卡/转账等具体方式]，支付用途：[对应诊疗项目1]。[支付时间2]支付金额：人民币[X2]元，支付方式：[现金/刷卡/转账等具体方式]，支付用途：[对应诊疗项目2]。二、退款原因及退款金额计算1.退款原因经双方确认，甲方因[详细说明退款原因，如诊疗效果未达预期、个人健康原因无法继续治疗、服务过程中存在纠纷等]要求退款。2.退款金额计算根据乙方已提供服务的实际成本及甲方已接受服务的程度，经双方协商一致，确定退款金额为人民币[Y]元整。具体计算方式如下：乙方已提供服务的成本核算：对于已完成的诊疗项目，按照项目的实际成本计算，包括但不限于医疗器械损耗、药品成本、医护人员劳务成本等。其中，[具体诊疗项目1]的成本为人民币[C1]元，[具体诊疗项目2]的成本为人民币[C2]元，对于部分已开展但未完成的诊疗项目，按照已开展部分的成本占该项目总成本的比例计算。例如，[未完成诊疗项目1]预计总成本为人民币[T1]元，已开展部分成本占比为[P1]%，则已开展部分成本为人民币[C3=T1×P1%]元。综合考虑上述成本因素，扣除已提供服务的成本后，确定应退还给甲方的金额为人民币[Y]元整。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应款项。有权对退款过程中涉及的相关问题向乙方进行咨询和提出异议。2.义务向乙方提供真实、准确的个人信息及与退款相关的证明材料（如有）。配合乙方完成退款手续，包括但不限于签署相关文件、提供收款账户信息等。在收到乙方退款后，向乙方出具收款凭证。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供与退款相关的合理证明材料（如有）。在核算退款金额时，有权依据本协议约定及实际成本情况进行计算。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方退还相应款项。向甲方提供详细的退款明细，包括已提供服务项目的成本构成、退款计算依据等。对甲方在退款过程中提出的合理疑问进行解答和说明。四、退款方式及时间1.退款方式乙方将通过[具体退款方式，如银行转账、支票等]将退款支付至甲方指定的收款账户。甲方指定的收款账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：2.退款时间乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内完成退款操作。如因特殊原因需要延长退款时间，乙方应提前通知甲方，并说明具体延长的期限及原因。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定配合乙方完成退款手续，导致退款延迟或无法完成，乙方不承担由此产生的额外责任。甲方应自行承担因此造成的损失，并按照未退款金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方退还相应款项，每逾期一日，应按照未退款金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即退还全部已支付费用及按照已支付费用的[X]%支付违约金。3.如因一方违反本协议约定给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方