医学26年：肾上腺危象急救处理流程 查房课件

1肾上腺危象的临床识别演讲人肾上腺危象的临床识别01特殊人群肾上腺危象的急救方案调整02肾上腺危象标准化急救处理流程03抢救后的长期预防管理04目录医学26年：肾上腺危象急救处理流程查房课件各位规培医师、科室同事，今天我们教学查房的主题是肾上腺危象的标准化急救处理流程。我从医26年，先后一线参与处置了19例肾上腺危象，既有接诊半小时就转危为安的成功案例，也有过因基层转诊延误、识别不及时错失抢救时机的遗憾。这个病起病隐匿、进展迅猛，临床误诊率可达40%以上，哪怕是有经验的临床医生，稍有疏忽就会出现不良预后。今天我就结合多年临床经验，从识别到处置再到长期预防，给大家梳理一套可直接落地的完整急救流程。01肾上腺危象的临床识别肾上腺危象的临床识别准确快速识别是抢救成功的前提，我们首先要明确这个疾病的核心特征，避免漏诊误诊。1基本定义肾上腺危象是指由各种病因导致肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足，引起的以循环衰竭、神经精神障碍、水电解质紊乱为核心表现的严重临床症候群，属于内分泌科常见的致死性急危重症，可在数小时至1天内进展至多器官功能衰竭，总体死亡率可达10%~20%。2常见诱发因素结合我遇到的临床病例，最常见的诱因可分为四类：2常见诱发因素2.1原发性肾上腺皮质功能减退症相关最常见的是慢性肾上腺皮质功能减退患者，遭遇感染、外伤、手术、急性胃肠炎等应激状态时，未按要求增加糖皮质激素用量；其次就是长期激素替代治疗的患者，自行骤然停药诱发，我接诊的病例中超过半数都是这种情况。2常见诱发因素2.2继发性肾上腺皮质功能减退症相关多发生于垂体切除术后、席汉综合征患者，或是长期大剂量应用糖皮质激素治疗的患者，突然停药后出现肾上腺皮质功能抑制诱发危象。2常见诱发因素2.3肾上腺手术与损伤相关双侧肾上腺切除术后激素替代不足，或是单侧肾上腺腺瘤切除术后，剩余肾上腺组织长期受抑制未恢复功能，应激状态下诱发危象；抗凝治疗导致的肾上腺出血也是近年来越来越多见的诱因。2常见诱发因素2.4其他诱因败血症、抗结核药物（如利福平）加速激素代谢、转移性肿瘤破坏肾上腺组织，也会诱发肾上腺危象。3核心临床表现肾上腺危象的临床表现缺乏特异性，很容易被误诊为感染性休克、急性胃肠炎、急腹症、低血糖昏迷，接诊时要抓住几个核心识别点：3核心临床表现3.1全身表现90%以上的患者会出现高热，体温可达39℃以上，少数重症患者会出现体温不升，这提示预后极差；同时伴随严重的全身乏力、肌肉酸痛，无法平卧或坐起。3核心临床表现3.2循环系统表现绝大多数患者会出现顽固性低血压、心动过速，心率多超过100次/分，严重者进展为休克，对常规升压药物反应较差，这是和其他类型休克重要的鉴别点。3核心临床表现3.3消化系统表现常以恶心、呕吐、剧烈腹痛为首发症状，我曾遇到过一例在外院拟诊急性阑尾炎准备手术的患者，转来我院后确诊为肾上腺危象，经激素治疗后腹痛完全缓解，这种情况大家一定要警惕。3核心临床表现3.4神经精神与代谢表现可出现烦躁不安、嗜睡、谵妄，最终进展为昏迷；代谢方面典型表现为低血糖、低钠血症、高钾血症，严重者合并氮质血症、急性肾损伤。我一直强调，对于肾上腺危象，绝对不能等血皮质醇检验结果回报再启动抢救，只要接诊时高度怀疑，就要立刻按流程处置。接下来我给大家拆解标准化的急救处理流程。02肾上腺危象标准化急救处理流程肾上腺危象标准化急救处理流程整个急救过程分为三个阶段，按时间顺序递进处置，每个阶段有明确的核心任务。在右侧编辑区输入内容2.1第一阶段：初始抢救（0~5分钟）——快速评估与基础支持这个阶段的核心是快速排查致命问题，建立抢救通路，按以下步骤执行：1.1快速生命体征评估常规快速评估意识、心率、血压、血氧饱和度，要求一线医生接诊不明原因休克、昏迷的患者时，第一时间床旁检测末梢血糖，既可以快速发现低血糖，也能为肾上腺危象的筛查提供关键线索。1.2建立静脉通路必须建立至少两条大孔径外周静脉通路，如果患者休克导致外周血管塌陷，立刻行中心静脉置管，一方面满足快速补液的需求，另一方面方便持续给药，我前年遇到过一例晚期肿瘤合并肾上腺转移的危象患者，外周静脉完全无法穿刺，置管后第一小时就补足了液体，为后续抢救争取了时间。1.3留取检验标本给抢救用药之前先留取血标本，送检随机皮质醇、ACTH、电解质、血糖、肾功能、血常规、血气分析、血培养，这里再次强调：留取标本只是为了后续明确诊断，绝对不能等结果出来再用药，不能因留标本耽误抢救。1.4初始氧疗支持0102在右侧编辑区输入内容常规给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上，如果患者出现呼吸抑制、血氧不升，立刻气管插管行机械通气支持。肾上腺危象的核心病理改变是糖皮质激素缺乏、低血糖、低血容量低钠血症，只要做好这三项干预，就能控制住绝大多数病情：2.2第二阶段：核心干预（5~30分钟）——纠正三大病理生理紊乱2.1快速纠正低血糖超过90%的原发性肾上腺危象会合并低血糖，昏迷患者几乎都存在不同程度的低血糖，确诊或高度怀疑者，立刻给予50%葡萄糖注射液40~60ml静脉推注，后续以5%~10%葡萄糖生理盐水持续静脉滴注维持血糖在正常范围。我刚工作时遇到的第一例肾上腺危象，患者深昏迷，血糖只有1.2mmol/L，推完葡萄糖10分钟左右患者就能够睁眼应答，效果非常直观。2.2快速补液纠正低血容量与低钠血症肾上腺皮质激素缺乏会导致肾脏钠重吸收障碍，大量钠随尿丢失，伴随细胞外液大量丢失，多数患者就诊时脱水已经达到总容量的10%~20%，补液是纠正休克的关键。首选0.9%生理盐水，第一小时快速输注1000~2000ml，第一个24小时总补液量控制在2000~3000ml，这里要注意个体化调整：年轻无基础心脏病的患者可以给到3000ml，老年合并冠心病、心功能不全的患者，要减慢补液速度，每2小时评估一次肺部啰音、颈静脉充盈度，避免诱发急性左心衰，我去年遇到一例76岁的Addison病危象患者，合并慢性射血分数降低性心衰，第一小时只给了500ml生理盐水，联合小剂量去甲肾上腺素慢慢把血压升上来，最终没有诱发心衰。2.3糖皮质激素补充——抢救成功的核心首选短效氢化可的松琥珀酸钠，因为氢化可的松同时具备糖皮质激素和盐皮质激素活性，既可以纠正激素缺乏，还能促进钠重吸收，帮助升高血压，是首选药物。具体用法为：首剂100mg氢化可的松琥珀酸钠静脉推注，推注时间控制在5分钟左右，推注完成后以100mg氢化可的松加入500ml液体持续静脉滴注，每6~8小时给药一次，24小时总剂量控制在300~500mg；病情稳定后，从第二天开始逐日减量1/3~1/2，减至每日100~200mg时，逐步过渡到口服泼尼松或氢化可的松维持治疗。如果没有氢化可的松，可以选择等效剂量的地塞米松作为替代，但要注意地塞米松没有盐皮质激素活性，对纠正低钠低血压不利，且对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强，仅作为备选，不推荐首选。2.3第三阶段：后续处置（30分钟后至病情稳定）——祛除诱因+防控并发症核心病情控制后，要及时处理诱因，防控并发症，避免病情反复：3.1祛除诱发因素感染是最常见的诱因，只要怀疑感染诱发，立刻给予足量广谱抗生素，先覆盖常见病原菌，后续根据药敏结果调整方案；如果是肾上腺出血诱发的危象，要及时评估出血进展，必要时手术止血；如果是手术应激诱发，及时调整激素用量满足应激需求。3.2常见并发症处理如果经过补液、激素补充后，休克仍无法纠正，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素持续泵入，维持收缩压在90mmHg以上；如果合并严重高钾血症，给予葡萄糖胰岛素溶液、降钾树脂降钾，必要时行血液净化治疗；低钠血症一般经过补充生理盐水和激素后会逐步纠正，不要快速补充高渗盐水，避免诱发脑桥中央髓鞘溶解。3.3持续病情监护抢救期间常规给予持续心电监护，监测心率、血压、血氧、体温，每小时记录一次尿量，每天复查2次电解质、血糖、肾功能，根据结果及时调整补液和给药方案。以上是普通成年人群的标准化急救流程，临床中我们常会遇到各类特殊人群，需要对方案做个体化调整，接下来我给大家梳理不同人群的调整要点。03特殊人群肾上腺危象的急救方案调整1儿童肾上腺危象儿童肾上腺危象多由先天性肾上腺皮质增生症诱发，激素用量需按体表面积计算：首剂氢化可的松50mg/m²静脉推注，24小时总剂量控制在100~150mg/m²，补液量根据脱水程度计算，避免过量补液诱发脑水肿。2老年合并多基础病患者老年患者本身心肾功能减退，总补液量要减少20%~30%，补液速度适当减慢，激素总剂量也适当减量，24小时总剂量控制在200~300mg，避免大剂量激素诱发高血糖、消化道出血、严重心律失常。3继发性肾上腺皮质功能减退症诱发的危象继发性肾上腺危象的醛固酮分泌功能正常，因此低钠血症、脱水程度比原发性轻，不要过量补充生理盐水；另外继发性肾上腺危象常合并垂体功能低下，多伴随甲状腺功能减退，这里要格外注意：必须先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，绝对不能先补甲状腺激素，否则会加速肾上腺皮质激素的代谢，加重危象。4围手术期肾上腺危象围手术期肾上腺危象多因术前长期应用激素，肾上腺皮质萎缩，应激状态下激素分泌不足诱发，因此对有长期激素用药史的手术患者，术前就要提前增加激素用量，术中术后密切监测血压、血糖，一旦出现不明原因的低血压，立刻启动危象抢救流程。抢救成功只是治疗的第一步，我们还要做好抢救后的预防管理，避免危象再次发作，接下来给大家说明长期管理的要点。04抢救后的长期预防管理1落实急救身份标识要求所有肾上腺皮质功能减退症患者随身携带急救识别卡，卡片注明疾病诊断、日常激素用药剂量，一旦出现意外昏迷，方便接诊医生快速识别处置。2做好应激激素调整宣教教会患者和家属，当出现发热、感冒、外伤、手术等应激状态时，自行将激素用量增加到原剂量的2~3倍，如果出现恶心呕吐无法口服药物，立刻到医院静脉给药，不能拖延硬扛。3规范长期随访叮嘱患者绝对不能自行停药、减药，定期到内分泌科随访，监测皮质醇、电解质水平，动态调整激素维持用量。总结今天我们围绕肾上腺危象的急救处理流程，从临床识别、标准化急救处置、特殊人群方案调整到长期预防，做了完整梳