医学26年：冠脉造影结果解读 心内科查房

1引言与冠脉造影的临床定位演讲人2026-05-01

目录01.引言与冠脉造影的临床定位02.冠脉造影阅片的前置准备与规范流程03.正常冠脉造影的解剖结构解读04.异常冠脉造影结果的系统解读05.临床实战：冠脉造影结果的整合解读06.总结与临床思维构建

医学26年：冠脉造影结果解读心内科查房各位同仁，今天我们围绕冠脉造影结果解读这个主题，结合我这26年的临床实践，跟大家聊聊这项心内科核心技能的实战要点。作为常年泡在导管室的老心内科医生，我始终觉得冠脉造影不是一张冰冷的片子，而是连接患者症状、解剖病变和临床决策的桥梁，接下来咱们从基础到实战，一步步把这个内容讲透。01ONE引言与冠脉造影的临床定位

1冠脉造影作为冠心病诊断金标准的核心价值从1958年Sones首次完成选择性冠脉造影至今，这项技术已经走过了60多年的历程。在我刚参加工作的90年代末，冠脉造影还是心内科的“高精尖”技术，只有三甲医院才能开展；到现在，它已经成为冠心病诊疗的常规手段，是诊断冠脉病变的“金标准”——没有任何一种无创检查能像它一样，直接可视化冠脉管腔的形态、狭窄程度和病变范围。但我也要提醒大家，冠脉造影不是万能的，它只能显示管腔的造影剂充盈情况，无法直接观察血管壁的粥样硬化斑块负荷，这也是我们需要结合临床其他检查的原因。

2我26年临床中对冠脉造影的认知变迁刚入行时我以为冠脉造影就是“看狭窄多少”，后来跟着带教老师在导管室待了半年才明白，它的价值远不止于此：比如2003年我接诊过一个52岁的男性患者，他反复胸痛但普通心电图正常，当时我给他做了运动试验阳性，造影却完全正常，后来做了麦角新碱激发试验才发现是冠脉痉挛；再比如2018年的一个年轻患者，造影显示前降支中段有“挤奶现象”，才意识到是心肌桥。这些年的临床经历让我明白，解读冠脉造影必须跳出“只看狭窄”的误区，要把它和患者的病史、症状、其他辅助检查结合起来。02ONE冠脉造影阅片的前置准备与规范流程

1阅片前的基线信息整合拿到一张冠脉造影片子，第一步绝对不是直接看血管，而是先收集患者的基线信息，这是我从带教老师那里学到的第一个核心原则：

1阅片前的基线信息整合1.1患者临床基线资料的收集要点首先要明确患者的主诉、现病史、既往史：比如是急性胸痛就诊的STEMI患者，还是稳定型心绞痛患者，或者是支架术后复查的患者？不同的临床背景，解读的侧重点完全不同。比如急性心梗患者的造影，重点要找梗死相关动脉，而支架术后复查的患者，重点要观察支架内是否有再狭窄、支架边缘是否有病变进展。还要收集患者的心电图、心肌酶、心脏超声结果，比如下壁心梗的患者，梗死相关动脉大概率是右冠或者回旋支，这可以帮我们在造影时快速定位目标血管。

1阅片前的基线信息整合1.2造影操作参数的核对要点其次要核对造影的操作参数：包括投照体位、造影剂用量、注射压力、血流TIMI分级这些基础信息。比如不同的投照体位会显示不同的血管节段，我刚接触造影时总记混体位，后来专门画了一张体位解剖对照表贴在导管室办公室，现在哪怕闭着眼也能说出左前斜45可以暴露左主干、前降支近段和回旋支开口。还要注意造影剂的用量，尤其是肾功能不全的患者，用量过大可能会加重造影剂肾病，这也是我们解读时需要关注的临床细节。

2标准投照体位的解剖对应关系冠脉造影的投照体位都是为了避开血管重叠，把目标节段清晰地暴露出来，我把它分成左冠和右冠两个系统来讲：

2标准投照体位的解剖对应关系2.1左冠状动脉系统的投照体位解析左冠开口于左窦，主要分为左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）三大分支，常用的投照体位有5种：左前斜45（LAO45）：这是最常用的体位，可以清晰显示左主干、前降支近中段、回旋支开口，也是观察左主干病变的最佳体位，我平时做左冠造影时都会先投这个体位，快速评估左主干的情况；右前斜30（RAO30）：可以暴露回旋支的中远段，避免和前降支重叠，尤其适合观察回旋支的钝缘支病变；肝位（RAO30+头位20）：可以显示前降支的中远端和对角支，适合观察前降支远段的病变；

2标准投照体位的解剖对应关系2.1左冠状动脉系统的投照体位解析蜘蛛位（LAO45+头位20）：可以同时暴露左主干、前降支开口、回旋支开口，是评估左主干分叉病变的最佳体位；足位（LAO45+足位20）：可以显示前降支的近段和对角支的开口，避免血管重叠。

2标准投照体位的解剖对应关系2.2右冠状动脉系统的投照体位解析STEP1STEP2STEP3STEP4右冠开口于右窦，走行于右房室沟，主要分支有后降支（PDA）和左室后支（PLV），常用的投照体位有3种：左前斜45（LAO45）：可以清晰显示右冠的近中段和后降支，是观察右冠病变的基础体位；右前斜30（RAO30）：可以暴露右冠的远段和后降支的中远段，避免和脊柱重叠；肝位（RAO30+头位20）：可以显示右冠的开口和近段，适合观察右冠开口病变。03ONE正常冠脉造影的解剖结构解读

正常冠脉造影的解剖结构解读做好了前置准备，我们首先要明确正常冠脉造影的解剖表现，这是识别异常病变的基础。我把正常冠脉分成左冠和右冠两个系统，每个系统再按节段划分：

1左主干（LM）的正常表现左主干是从左窦发出后到前降支和回旋支分叉前的一段血管，正常长度一般在10-25mm，管径在4-5mm，年轻患者的管径可能会稍大一些。正常左主干的造影表现是光滑的管状结构，没有狭窄、夹层或者血栓，LAO45体位下可以清晰显示左主干的全程。我刚上班时见过一个30岁的年轻患者，左主干管径达到了5.8mm，当时以为是病变，后来结合心脏超声发现是先天性的左主干增宽，没有任何临床症状，随访了10年都没有变化。

2前降支（LAD）、回旋支（LCX）的正常表现前降支是左主干的直接延续，走行于前室间沟，主要分支有对角支（D）和间隔支（S），正常管径在2.5-3.5mm，中远段的管径会稍细一些。正常前降支的造影表现是光滑的管状结构，没有狭窄、扭曲或者痉挛，在LAO45体位下可以清晰显示前降支的近中段，在肝位可以显示前降支的中远段。回旋支从左主干分叉后发出，走行于左房室沟，主要分支有钝缘支（OM），正常管径在2.5-3.5mm，在RAO30体位下可以清晰显示回旋支的中远段。需要注意的是，约10%的人群会出现回旋支缺如，也就是左主干直接分出前降支和钝缘支，这种情况在造影时不要误以为是回旋支狭窄。

3右冠状动脉（RCA）的正常表现右冠开口于右窦，走行于右房室沟，正常管径在2.5-3.5mm，在LAO45体位下可以清晰显示右冠的近中段，在RAO30体位下可以显示右冠的远段和后降支。正常右冠的造影表现是光滑的管状结构，没有狭窄、夹层或者血栓，后降支和左室后支是右冠的终末分支，在造影时可以清晰显示它们的走行。

4冠脉造影的正常血流分级010203040506我们还要关注冠脉的血流情况，目前通用的是TIMI血流分级：01TIMI0级：完全闭塞，没有造影剂通过血管；02TIMI1级：少量造影剂通过闭塞段，但不能完全充盈远端血管；03TIMI2级：造影剂可以充盈远端血管，但排空速度缓慢；04TIMI3级：正常血流，造影剂可以快速充盈和排空远端血管。05正常冠脉的血流分级都是TIMI3级，这也是我们判断冠脉是否通畅的重要指标。0604ONE异常冠脉造影结果的系统解读

异常冠脉造影结果的系统解读这部分是本次课件的核心，我结合自己26年的临床经验，把异常冠脉造影的病变分成五大类来讲解：

1狭窄性病变狭窄性病变是冠脉造影最常见的异常表现，也是我们最关注的病变之一：

1狭窄性病变1.1狭窄程度的定量判断以前我刚接触造影时，都是靠肉眼估测狭窄程度，误差能达到20%左右，后来有了定量冠脉造影（QCA）系统，现在我一般会把肉眼估测和QCA数据结合起来。目前临床常用的狭窄程度判断方法是直径法：狭窄程度=（正常管径-狭窄段管径）/正常管径×100%。一般来说，狭窄程度<50%为轻度狭窄，50%-70%为中度狭窄，>70%为重度狭窄。需要注意的是，对于左主干病变，狭窄程度>50%就属于高危病变，因为左主干负责供应整个左心室的血液，一旦闭塞会导致大面积心肌梗死。

1狭窄性病变1.2狭窄的形态分类狭窄的形态可以分为向心性狭窄和偏心性狭窄：向心性狭窄是指狭窄的斑块均匀分布在血管壁的一周，这种病变的稳定性相对较好；偏心性狭窄是指斑块分布在血管壁的一侧，这种病变更容易出现斑块破裂、血栓形成，导致急性心梗。另外还有溃疡性狭窄，也就是斑块表面出现溃疡，造影时可以看到造影剂进入斑块内部，这种病变的血栓风险非常高，我遇到过不少溃疡性狭窄的患者，很快就出现了急性心梗。

1狭窄性病变1.3不同节段狭窄的临床意义不同节段的狭窄临床意义不同：左主干狭窄>50%属于高危病变，需要尽快干预；前降支近段狭窄>70%会影响左心室的前壁和室间隔，临床症状比较明显；回旋支狭窄>70%会影响左心室的侧壁和后壁；右冠狭窄>70%会影响右心室和下壁心肌。比如2021年我接诊过一个65岁的患者，造影显示右冠近段狭窄85%，患者反复出现下壁心梗的症状，后来做了PCI植入了支架，术后症状明显缓解。

2闭塞性病变闭塞性病变分为急性闭塞和慢性闭塞（CTO），两者的处理方式完全不同：

2闭塞性病变2.1急性闭塞与慢性闭塞的鉴别急性闭塞一般是指冠脉完全闭塞，造影时看不到造影剂通过血管，患者一般会出现急性心梗的症状，比如胸痛、ST段抬高、心肌酶升高。慢性闭塞是指冠脉闭塞时间超过3个月，造影时可以看到闭塞段的残端，比如鼠尾状、截断状，同时可以看到侧支循环形成，比如从其他冠脉分支过来的血管供应闭塞段的远端。我刚上班时分不清急性和慢性闭塞，后来带教老师告诉我，看患者的病史和心肌酶，如果患者有明确的胸痛病史超过1个月，造影显示闭塞段有侧支循环，那就是慢性闭塞。

2闭塞性病变2.2慢性闭塞病变的造影特征慢性闭塞病变的造影特征主要有三个：一是闭塞段的残端形态，比如鼠尾状残端说明闭塞时间比较长，截断状残端说明闭塞时间比较短；二是侧支循环形成，比如从右冠到前降支的侧支循环，或者从回旋支到后降支的侧支循环；三是闭塞段的长度，一般来说，闭塞段长度超过20mm的CTO，开通难度比较大。2019年我有一个患者，RCA闭塞了18个月，造影显示残端是鼠尾状，侧支循环丰富，后来花了3个小时才成功开通，患者术后恢复得很好。

3冠脉夹层与血栓冠脉夹层和血栓是急性心梗的常见原因，也是造影时需要重点关注的病变：

3冠脉夹层与血栓3.1冠脉夹层的造影表现冠脉夹层分为医源性夹层和自发性夹层：医源性夹层一般是在造影或者PCI操作时出现的，造影时可以看到血管壁的内膜瓣，造影剂进入血管壁的中层，形成假腔；自发性夹层一般是由于斑块破裂导致的，造影时可以看到血管壁的不规则充盈缺损，或者是血管腔的狭窄。我遇到过不少PCI术中出现的医源性夹层，比如在扩张支架时出现的夹层，当时需要及时植入支架覆盖夹层，避免出现急性闭塞。

3冠脉夹层与血栓3.2冠脉血栓的造影表现冠脉血栓的造影表现主要是血管腔内的充盈缺损，或者是血管腔的狭窄伴造影剂滞留，比如在急性心梗的患者，造影时可以看到前降支内的血栓，表现为不规则的充盈缺损。需要注意的是，有些血栓比较小，肉眼很难发现，这时候可以结合心肌酶和心电图结果来判断。2017年我接诊过一个48岁的患者，造影显示前降支近段狭窄70%，但没有看到明显的血栓，后来结合心肌酶升高，判断是斑块破裂导致的血栓形成，当时做了PCI植入了支架，术后患者恢复得很好。

4冠脉畸形与解剖变异冠脉畸形和解剖变异虽然比较少见，但如果漏诊会导致严重的临床后果：

4冠脉畸形与解剖变异4.1常见的冠脉畸形类型常见的冠脉畸形有单支冠脉、异常起源的冠脉、心肌桥等：单支冠脉是指只有一支冠脉供应整个心脏的血液，这种情况非常罕见，我只遇到过1例；异常起源的冠脉是指冠脉开口于主动脉的其他窦部，比如前降支起源于右窦，这种情况在运动时会导致冠脉受压，出现胸痛、晕厥甚至猝死；心肌桥是指冠脉的一段走行于心肌纤维之间，造影时可以看到“挤奶现象”，也就是在收缩期血管狭窄，舒张期血管恢复正常。

4冠脉畸形与解剖变异4.2冠脉畸形的临床意义冠脉畸形的临床意义取决于畸形的类型和严重程度：比如单支冠脉的患者如果出现狭窄，会导致大面积心肌梗死；异常起源的冠脉如果受压，会导致心肌缺血；心肌桥如果压迫严重，会导致胸痛、心律失常。2008年我接诊过一个28岁的年轻患者，运动后胸痛，造影显示前降支起源于右窦，在运动时受压狭窄，后来做了搭桥手术，术后患者再也没有出现过胸痛。

5冠脉痉挛与微血管病变冠脉痉挛和微血管病变是造影正常但患者有临床症状的常见原因，也是容易被忽略的病变：

5冠脉痉挛与微血管病变5.1冠脉痉挛的造影表现冠脉痉挛的造影表现是血管的一过性狭窄，在注射硝酸甘油后狭窄会消失，比如在麦角新碱激发试验中，可以看到冠脉的痉挛性狭窄。我遇到过不少年轻女性患者，反复胸痛，但造影完全正常，后来做了麦角新碱激发试验，发现有冠脉痉挛，给予钙通道阻滞剂治疗后症状明显缓解。

5冠脉痉挛与微血管病变5.2微血管病变的临床意义微血管病变是指冠脉的微小血管出现病变，造影时看不到明显的狭窄，但患者会出现心肌缺血的症状，比如胸痛、胸闷、心电图ST段改变。微血管病变的诊断需要结合心肌核素显像、心脏超声等检查，我遇到过不少糖尿病患者，他们有典型的心绞痛症状，但造影完全正常，后来做了心肌核素显像，发现有心肌缺血，这就是微血管病变。05ONE临床实战：冠脉造影结果的整合解读

临床实战：冠脉造影结果的整合解读前面我们讲了冠脉造影的基础和异常病变，现在我们结合临床病例，来讲解如何整合解读冠脉造影结果：

1结合心电图的定位诊断心电图是判断梗死相关动脉的重要依据，比如ST段抬高在前壁导联（V1-V4），梗死相关动脉一般是前降支；ST段抬高在下壁导联（II、III、aVF），梗死相关动脉一般是右冠或者回旋支；ST段抬高在侧壁导联（I、aVL、V5、V6），梗死相关动脉一般是回旋支。2020年我接诊过一个62岁的患者，他的心电图显示下壁和后壁导联ST段抬高，造影显示右冠近段完全闭塞，这和心电图的定位一致，后来做了PCI成功开通了右冠，患者术后恢复得很好。

2结合心肌酶与造影结果的匹配心肌酶的升高程度可以反映心肌缺血的范围和严重程度，比如肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高超过10倍，说明心肌缺血的范围比较大，造影时可能会看到多支血管的病变。我遇到过一个70岁的患者，他的CK-MB升高了20倍，造影显示前降支、回旋支、右冠都有狭窄，其中前降支近段狭窄90%，这说明患者的心肌缺血范围比较大，需要尽快干预。

3多支病变的综合评估多支病变是指两支以上的冠脉血管出现狭窄，这种情况的处理比较复杂，需要综合评估患者的临床情况、病变的严重程度、患者的年龄和基础疾病等。比如2015年我接诊过一个68岁的患者，造影显示前降支近段狭窄80%，回旋支中段狭窄70%，右冠远段狭窄75%，患者有高血压、糖尿病病史，心功能正常，当时我们选择了PCI治疗，先后植入了3个支架，术后患者的症状明显缓解。

4造影结果与PCI指征的判断PCI的指征主要包括：狭窄程度>70%的稳定型心绞痛患者，药物治疗效果不佳；急性心梗的梗死相关动脉闭塞；多支病变的患者，心功能受损等。但我们也要注意，有些患者的狭窄程度虽然>70%，但没有临床症状，运