血小板生成素受体激动剂在肝癌围手术期临床应用专家共识总结2026

血小板生成素受体激动剂在肝癌围手术期临床应用专家共识总结2026中国成人血小板减少症的定义为PLT计数<100×10^9/L。血小板减少症是肝癌患者常见的并发症之一，其对肝癌患者全程治疗管理有着重要影响。目前临床上的PLT升高手段包括PLT输注、药物治疗以及脾切除术或部分脾动脉栓塞等，药物治疗包括血小板生成素受体激动剂（thrombopoietinreceptoragonist，TPO-RA）、重组人血小板生成素（recombinanthumanthrombopoietin，rhTPO）和重组人白介素11（rh-IL11）等。该共识形成8条推荐意见，旨在指导血小板生成素受体激动剂在肝癌围手术期治疗血小板减少症的规范应用。

TPORA类药物目前我国已获批上市的TPORA根据分子结构特征主要分为两类：小分子非肽类和小分子拟肽类。小分子非肽类TPORA主要包括芦曲泊帕、阿伐曲泊帕、艾曲泊帕和海曲泊帕，小分子拟肽类TPORA有罗普司亭。1.

口服小分子非肽类非肽类TPORA是一类口服可以生物利用的小分子，通过与TPO受体跨膜区结合，模拟TPO在体外和体内的生物学效应，启动信号级联反应，激活JAKSTAT、MAPK通路，诱导髓系祖细胞和巨核细胞的增殖和分化，从而增加PLT生成。非肽类TPORA对内源性TPO的生成与活性无直接影响，且不竞争性结合内源性TPO结合位点，因此具有与内源性TPO协同升高PLT计数的效应。目前已经获批上市的小分子非肽类TPORA主要分为偶氮苯衍生物艾曲泊帕和海曲泊帕，以及噻唑类衍生物的芦曲泊帕和阿伐曲泊帕。1）偶氮苯衍生物艾曲泊帕和海曲泊帕分子结构中均含有金属离子螯合基团，与抗酸药或含多价阳离子的其他产品（如奶制品和矿物质补充剂）合用时会显著降低药物暴露量。因此需空腹给药，给药前后与食物或其他药品间隔>2h。艾曲泊帕和海曲泊帕结构中分别包含联苯和呋喃环的潜在肝毒性基团，两药肝毒性较同类药物的发生率更高，主要表现为血清ALT、AST及IBil升高，对伴有肝脏基础疾病的人群，可能引起严重肝毒性和潜在致命性肝损伤。美国食品药品监督管理局和国家药品监督管理局均因有发生急性肝衰竭的风险而给予艾曲泊帕肝毒性的黑框警告。因此，此类药物使用前需要评估患者肝功能，肝功能损害的患者慎用，并在治疗过程中密切监测相关指标。2）噻唑类衍生物噻唑类衍生物（芦曲泊帕和阿伐曲泊帕）在分子结构设计上规避了上述结构基团，轻中度肝损伤不会造成显著临床意义的药代动力学变化，治疗期间无需定期监测肝功能。芦曲泊帕分子结构设计了独特的末端长碳链，进一步增加了亲脂性，保证其相对高的生物利用度（84.3%~97.3%）和更稳定的药物代谢特征，是目前已获批小分子非肽类TPO⁃RA中唯一可空腹或随餐服用的药物。临床药理结果证实，芦曲泊帕的药代动力学参数最大血药浓度（Cmax）和AUC0inf个体间变异度远低于阿伐曲泊帕（20.4%比84%，23.4%比83%）。稳定的药物暴露浓度保障了芦曲泊帕稳定的疗效和安全性。芦曲泊帕，建议诊断性操作或手术前8~14d开始口服，3mgqd，随餐或者不随餐，连续服用7d，在最后一次服药后2~8d进行诊断性操作或手术，即开始给药后的第9~15天可进行侵入性操作（手术窗口期为7d）。若服药期间漏服，应于当天尽快补服，并于次日继续按原计划服药。在芦曲泊帕治疗开始前以及术前2d内监测PLT计数。阿伐曲泊帕，建议有创操作或手术前10~13d开始口服给药，应与食物同服，1次/d，连续口服5d。依据患者的基线PLT计数确定给药量：PLT计数<40×10^9/L，60mgqd，连服5d；PLT计数40×10^9/L~<50×10^9/L的患者，40mgqd，连服5d。在末次给药后5~8d内接受手术（手术窗口期为4d）。在治疗前和诊断性检查或手术当天测定PLT计数，确保PLT计数升高至目标水平。2.小分子拟肽类罗普司亭是利用重组DNA技术制成的Fc肽融合蛋白，包括人IgG1Fc结构域和TPO受体结合结构域的肽链构成。已在美国、欧盟、日本等国家和地区获准上市，用于治疗脾切除及非脾切除的成人免疫性PLT减少症、急性放射综合征、免疫抑制治疗效果不佳的初诊及难治重型再生障碍性贫血。罗普司亭用于治疗既往治疗效果不佳的成人慢性免疫性PLT减少症，全球暂无慢性肝病相关PLT减少症适应证获批。仅有小样本研究结果提示术前HCV感染相关PLT减少症患者（PLT计数<50×10^9/L）使用后可使大部分患者PLT计数≥70×10^9/L。与所有蛋白类药物相同，罗普司亭存在潜在的免疫原性，会导致免疫相关不良反应（如超敏反应）的发生率增加，使用过程中需要密切监测患者的反应。此外，治疗后约有5.7%的患者会产生与罗普司亭结合抗体，其中约0.5%为罗普司亭中和抗体。

推荐意见推荐意见1：肝癌患者血小板减少症的发生涉及多种因素，主要机制包括PLT生成减少、破坏增加、分布异常和消耗增加。（赞同率：100%）PLT的产生取决于骨髓中完整的造血干细胞功能以及肝脏产生的血小板生成素（TPO），血小板减少症的主要病因包括PLT生成减少、破坏增加、分布异常和消耗增加等。肝癌患者血小板减少症发病机制主要包含：（1）肝病本身导致，包括肝细胞破坏导致的TPO生成减少和（或）活性降低、肝炎病毒（HBV、HCV等）引起的骨髓巨核细胞成熟障碍或生成减少，产生的抗血小板抗体引起的免疫破坏增加，脾脏隔离导致的分布异常和消耗增加等。（2）肝癌疾病相关治疗，如放疗、化疗、靶向、免疫治疗导致的药源性骨髓抑制和免疫性PLT破坏增加。（3）医源性导致的PLT减少，包括手术或特殊诊疗操作出血所致的PLT损失以及大量补液或输血导致稀释性PLT减少等。（4）其他原因：肝硬化引起脉管系统异常和血管内凝血加速导致的PLT破坏或消耗增加、肿瘤转移导致的骨髓侵犯、活化的T细胞异常分泌细胞因子导致PLT死亡增加等。推荐意见2：肝癌围手术期患者血小板减少症可增加出血风险，影响患者预后，加重医疗负担，需强化管理。（赞同率：100%）PLT计数<50×10^9/L时，患者出血风险增加，如皮肤黏膜出血、瘀斑，手术部位异常渗血。PLT计数<10×10^9/L时，出血风险概率极大增加，可能危及生命。推荐意见3：肝癌患者围手术期需要评估系统治疗、拟行侵袭性操作或手术的出血风险，将PLT控制在参考阈值以上。（赞同率：95%）推荐意见4：对于高出血风险的手术或侵袭性操作，可考虑PLT输注，但鉴于其保存期短、临床供应紧缺及潜在输注风险等，建议用于围手术期有危及生命的出血或需行紧急手术患者。（赞同率：95%）对于出血风险较高的手术或侵袭性操作，当PLT计数<50×10^9/L时，可考虑PLT输注。若患者存在自发性出血或伤口渗血，PLT计数为（50~100）×10^9/L则需决定是否PLT输注；如术中出现不可控性渗血，且患者PLT功能低下，PLT输注不受上述指征限制。需要注意的是，输注的异体PLT消耗迅速，维持期仅3~5d，多次输注有可能出现PLT输注无效。推荐意见5：推荐芦曲泊帕和阿伐曲泊帕用于肝癌患者围手术期血小板减少症治疗。（赞同率：100%）TPORA主要作用机制是通过特异性结合TPO受体，调节巨核细胞增殖、分化与成熟，促进骨髓巨核细胞分裂形成PLT释放入血。目前国内获批上市的TPORA主要有芦曲泊帕、阿伐曲泊帕、艾曲泊帕、海曲泊帕和罗普司亭，主要用于慢性肝病相关血小板减少症、肿瘤治疗相关血小板减少症、免疫性血小板减少症和再生障碍性贫血等。芦曲泊帕和阿伐曲泊帕获批用于慢性肝病相关血小板减少症适应证。rhTPO及rhIL11也是临床上常用的促血小板生成药物，但用于围手术期PLT减少症缺乏高质量循证证据支持。对于脾肿大或脾功能亢进相关PLT减少症患者，脾切除术、部分脾动脉栓塞是可选择的有创治疗方法。推荐意见6：服用药物前需评估患者血栓发生风险及可能出现的不良反应。（赞同率：100%）肝脏恶性肿瘤手术增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞发生风险。已知芦曲泊帕和阿伐曲泊帕在临床研究发现有门静脉血栓形成的案例报告。对存在血栓栓塞已知风险因素的患者，包括遗传性血栓前状态（凝血因子Ⅴ、凝血酶原20210A、抗凝血酶缺乏，或蛋白C/S缺陷），给予芦曲泊帕及阿伐曲泊帕时，需考虑潜在的血栓形成风险增加。对血栓形成中、血栓形成前或肝性血流缺失的患者，仅在患者的潜在受益超过潜在风险时方可使用芦曲泊帕及阿伐曲泊帕。推荐意见7：轻中度肾功能损伤（30mL/min≤肌酐清除率<90mL/min）或肝功能损伤（ChildPughB级和C级）患者，芦曲泊帕和阿伐曲泊帕均无需调整剂量，其他特殊人群服用药物前需综合评估其潜在治疗风险。（赞同率：100%）芦曲泊帕及阿伐曲泊帕为噻唑衍生物结构，不含潜在肝毒性基团（联苯环、呋喃环），临床上未观察到药物相关肝功能异常，药物代谢不受肝功能影响，无需定期检测肝功能实验室指标（ALT、AST、胆红素）。重度肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min）以及血液透析的患者中，因数据有限，建议谨慎使用。推荐意见8：肝癌患者围手术期通常需要接受抗肿瘤、抗病毒、保肝等药物治疗，合并用药情况较为多见，用药前需考虑与当前治疗药物的相互作用情况。（赞同率：100%）芦曲泊帕主要通过CYP4酶（包括CYP4A11）进行代谢，代谢途径简单，不易发生药物间相互作用。阿伐曲泊帕主要通过细胞色素P450（CYP）2C9和CYP3A4代谢。阿伐曲泊帕药物暴露浓度会受到CYP3A和CYP2C9抑制剂或诱