中国慢性乙型肝炎功能性（临床）治愈临床实践专家共识解读

中国慢性乙型肝炎功能性（临床）治愈临床实践专家共识解读慢性乙型肝炎（CHB）是我国当前流行范围最广、疾病危害最严重的慢性传染性肝病之一，现有核苷（酸）类似物（NA）长期治疗可有效抑制乙肝病毒（HBV）复制、延缓疾病进展，但停药后持久应答率不足10%，多数患者需要终身服药，因此功能性治愈成为当前CHB治疗领域追求的理想目标。2022年我国肝病领域专家发布《慢性乙型肝炎功能性临床治愈临床实践专家共识》，结合本土循证医学证据，为临床实践中CHB功能性治愈的规范化开展提供了清晰指导，本文对共识核心内容进行解读，帮助临床医师更好理解与落地共识推荐。一、功能性治愈的定义与临床价值共识首先明确了CHB功能性治愈（临床治愈）的定义：停止治疗后，患者血清HBsAg持续阴性（＜0.05IU/mL），伴或不伴抗-HBs转阳，HBVDNA持续低于检测下限，肝脏炎症缓解且组织病理学得到改善。这一定义与国际主流标准保持一致，同时明确区分了功能性治愈与完全治愈：完全治愈要求彻底清除肝细胞内的共价闭合环状DNA（cccDNA）和整合HBVDNA，以现有治疗手段很难实现，而功能性治愈是当前技术条件下可达到的治疗终点。从临床获益来看，达成功能性治愈可显著降低CHB患者肝硬化、肝细胞癌（HCC）的发生风险，改善长期预后。多项大样本长期随访研究显示，获得HBsAg阴转的CHB患者，HCC发生风险较未获得阴转者降低50%以上，肝硬化失代偿发生率下降超过80%，远期生存率显著提升。因此共识将功能性治愈明确为CHB治疗的理想终点，推荐符合条件的患者积极追求该目标，纠正了部分临床从业者“只要病毒抑制即可，无需追求HBsAg阴转”的错误认知。二、目标人群分层：精准筛选适合治愈治疗的患者共识根据现有循证证据，将CHB患者分为优先推荐人群、潜在获益人群和暂不推荐人群三个层级，清晰指导临床筛选合适患者，避免过度治疗或治疗不足。1.优先推荐人群优先推荐人群包括两类：一是经NA治疗获得持续病毒学应答，且HBsAg＜1000IU/mL的HBeAg阳性患者，尤其是HBsAg＜100IU/mL者；二是经NA治疗获得持续病毒学应答，HBeAg阴转且HBsAg＜1000IU/mL的HBeAg阴性患者。现有研究显示，这类人群接受基于聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）的联合治疗后，HBsAg阴转率可达30%~50%，治疗投入产出比最高，因此作为优先推荐对象。此外，有生育需求、希望短期内停药的年轻患者，若符合上述条件也可归为优先推荐人群。2.潜在获益人群潜在获益人群包括：初治CHB患者中，HBVDNA高载量但HBsAg＜3000IU/mL，尤其是年轻、肝脏炎症活动明显的患者；以及经NA治疗后HBVDNA持续检测不到，但HBsAg仍处于1000~3000IU/mL之间的患者。这类人群接受规范联合治疗后，HBsAg阴转率可达10%~30%，在充分告知治疗成本、疗程和潜在不良反应的前提下，可以尝试追求功能性治愈。3.暂不推荐人群对于已经进展为肝硬化失代偿期、HBsAg＞3000IU/mL且经NA治疗无明显下降、合并其他类型病毒性肝炎或活动性恶性肿瘤、存在干扰素治疗绝对禁忌证的患者，共识暂不推荐积极追求功能性治愈，建议以长期NA抗病毒治疗、保护肝功能、延缓疾病进展为主要目标，这一推荐符合现有证据水平，避免了不必要的医疗资源浪费和患者负担。三、可操作治疗策略：符合我国临床实际的方案推荐共识结合我国现有可及药物，推荐了三类临床可落地的治疗策略，均有充分本土研究数据支持。1.NA联合Peg-IFNα治疗：当前首选方案NA联合Peg-IFNα治疗是目前证据最充分、药物可及性最高的方案。共识推荐，对于经长期NA治疗获得病毒抑制的患者，可采用“序贯联合”策略，即加用或换用Peg-IFNα治疗，相较于单药治疗，联合治疗的HBsAg阴转率可提升2~3倍。国内研究显示，NA治疗后HBsAg＜100IU/mL的患者，联合Peg-IFNα治疗48~96周，HBsAg阴转率可达40%以上，疗效明确。2.个体化疗程调整：不推荐固定疗程共识不推荐所有患者统一采用48周固定疗程，建议根据患者治疗过程中HBsAg下降幅度动态调整疗程：如果治疗12周HBsAg下降幅度＜1log10IU/mL，提示应答不佳，建议停用干扰素，避免无效治疗；如果治疗24周HBsAg下降至100IU/mL以下，可延长治疗至72周甚至96周，进一步提高HBsAg阴转率，不建议过早停药。获得HBsAg阴转后，建议巩固治疗12~24周再停药，停药后需长期随访，及时发现复发并处理。3.新型药物探索：鼓励参与合规临床研究共识也提及了当前处于临床研究阶段的新型抗HBV药物，包括衣壳抑制剂、RNA干扰药物、进入抑制剂、治疗性疫苗等，初步研究显示这类新型药物与NA或干扰素联合，可进一步提高HBsAg阴转率，但目前尚未在国内获批上市，因此推荐符合条件的患者可参与合规的临床研究，为未来治愈策略拓展空间。四、疗效预测与安全性管理：规范治疗保障共识明确了治疗过程中的疗效预测指标，治疗12周、24周的HBsAg下降幅度是预测最终疗效的核心指标：治疗12周HBsAg下降≥1log10IU/mL，提示应答良好，继续治疗获得HBsAg阴转的概率超过30%；如果24周HBsAg已经下降至＜100IU/mL，最终阴转概率超过50%，该指标可帮助临床及时调整治疗方案，减少无效医疗。在安全性管理方面，共识强调了Peg-IFNα治疗的不良反应监测与处理，常见不良反应包括流感样症状、骨髓抑制、甲状腺功能异常、轻度精神异常等，多数为轻中度，治疗过程中定期监测，对症处理即可缓解，严重不良反应罕见，停药后多数可恢复，总体安全性可控，适合在规范管理下应用。五、共识的临床指导意义本次共识是我国首部针对CHB功能性治愈的临床实践共识，整合了我国肝病学者大量本土研究数据，更符合我国CHB患者的疾病特点和临床实际，清晰回答了“CHB功能性治愈是什么、哪些患者能治、怎么治”三个核心临