卵巢癌中西医结合姑息与康复治疗专家共识

卵巢癌中西医结合姑息与康复治疗专家共识［摘要］卵巢癌在妇科恶性肿瘤中死亡率居首位，发病隐匿，预后差，姑息与康复治疗是其治疗中至关重要的一部分。国内目前尚无相关诊疗指南或高级别推荐，本共识涵盖卵巢癌常见症状的筛查、评估以及中西医结合姑息与康复治疗方案，以期对临床有所帮助。［关键词］中西整合；卵巢癌；姑息治疗；康复治疗；专家共识卵巢癌的死亡率在妇科恶性肿瘤中居第1位，2022年我国卵巢癌新发患者61060例，死亡32646例。流行病学数据显示，卵巢上皮性癌是卵巢恶性肿瘤的主要类型（占90%）。卵巢解剖位置特殊，早期症状往往不典型，发病隐匿性强，超过2/3的患者初次诊断时已处于晚期阶段［1］。中医学中，卵巢癌的相关症状散见于肠蕈、癥瘕、积聚等记载中。中医药治疗卵巢癌的历史源远流长，随着近年循证医学体系的发展，探索出了中医药联合现代疗法相结合的治疗方案，如手术、化疗、靶向维持治疗等，形成了独特、疗效确切的中西医整合卵巢癌治疗路径［2］，显示了以整体观和辨证论治为核心思想的传统中医药与现代医学的结合，发挥了中西医各自优势，扬长避短。为改善我国卵巢癌患者姑息治疗（palliativecare）的现状，提高患者及照护者的生活质量，中国抗癌协会组织制订了中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）瘤种篇53个、技术篇60个，在一定程度上推进了中国肿瘤防筛诊治工作的提升。本共识的制订由中国抗癌协会授权，团队在方法论上严格依据CACA指南的ASCPS理念。该理念包括五个核心环节构成系统性诊疗框架：始于全面评估（assessment），继以多维度支持（support），进而对疾病及症状实施有效控制（control），同时在治疗全周期注重对患者生理功能的保护（protection），最终以实现长期高质量生存（survival）为终极目标。本共识聚焦卵巢癌姑息与康复领域的临床难点，通过对中西医学的循证证据进行系统分析，最终将其转化为具有指导意义的中西整合治疗方案，以期优化妇科肿瘤医师的临床决策过程［3］。制订团队严格遵循CACA指南的ASCPS框架，重点结合中国患者人群特征，通过多中心协作，系统检索了PubMed、Embase、CNKI、万方等中英文数据库［3］。英文文献检索主题词为ovariancancer、palliativecare、rehabilitation等，中文文献检索主题词为卵巢癌、卵巢恶性肿瘤、姑息治疗、康复治疗、中医等。形成草案并组织国内中西医妇科肿瘤专家联合专题讨论，广泛征询意见和建议，制定并形成本共识。共识所采用的推荐标准，其证据等级与推荐强度的具体界定见表1［4］。1卵巢癌姑息治疗相关概念1.1姑息治疗（palliativecare）以症状控制为核心，通过多学科协作（如医疗、护理、心理支持）对患者的身体疼痛、情绪压力、社会适应及精神需求等进行全方位整体干预，旨在提升疾病终末期患者及其家属生活质量的一种方法［5］。1.2安宁疗护（hospicecare）聚焦疾病终末期患者及家属需求，通过控制痛苦症状，并提供身体、心理、社会与灵性层面的整合性支持，帮助患者在生命最后阶段达成安适、平静且有尊严的离世目标［6］。1.3支持治疗（supportivecare）支持治疗是贯穿肿瘤诊疗全程的干预措施，旨在通过预防和处理肿瘤本身及治疗相关的生理、心理不良反应，改善患者康复进程、降低继发肿瘤风险并提升生存质量［7］。1.4临终关怀（hospicecare）由专业医疗团队与志愿者协作，通过控制生命终末期患者的疼痛等症状，提供医疗、心理与精神支持以维护其尊严，并同步为家属提供照护服务的整合性照护模式［5］。有学者将“palliativecare”译为“缓和医疗”“舒缓疗护”。不同国家和地区对姑息治疗的称谓存在差异，如“支持治疗”“舒缓医疗”“生命末期照护”等，反映了不同文化背景下对终末期关怀的多元化理解［8］。不同组织和机构对上述概念的界定不同，不同概念之间存在一定交叉，WHO姑息治疗的概念包含了临终关怀，我国安宁疗护的概念接近于临终关怀。本共识认为，在理清不同概念的同时，姑息治疗应以患者需求为中心，积极改善患者和照护者生活质量，无需过分拘泥于概念差异。1.5卵巢癌姑息治疗从患者确诊卵巢癌开始，以患者为中心，通过早期识别、积极评估，有效控制患者腹痛、腹胀、营养不良、癌因性疲乏等相关症状，可以与抗癌治疗同时进行，以提高患者及照护者生活质量为目的的一种积极且全方位的医疗服务。【推荐意见】对于卵巢癌患者，应通过早期识别、积极评估，有效控制腹痛、腹胀等相关症状，以患者为中心进行全方位的医疗服务，不应拘泥于概念的差异而影响姑息治疗的实施（1类推荐）。2治疗目标、原则和观念2.1卵巢癌姑息治疗的目标无论患者处于疾病哪一期别，无论是否同时进行针对原发病或其他疾病的治疗，预测、预防并积极进行症状管理，以患者为中心，减少痛苦，并关注照护者及家庭，以提高患者及家庭照护者的生活质量为目标。2.2卵巢癌姑息治疗的基本原则2018年WHO发布了涵盖姑息治疗的《将姑息治疗与症状缓解整合纳入初级卫生保健：面向规划者、实施者与管理者的WHO指南》。本共识根据姑息治疗原则，结合卵巢癌患者特点和我国姑息治疗现状，对卵巢癌姑息治疗的基本原则进行推荐。姑息治疗应从卵巢癌确诊开始，与其他以延长生命为目标的治疗同时进行；由跨学科小组向患者和家庭提供服务；通过早期筛查和评估，积极进行相关治疗以减轻症状，并关注患者的心理和精神变化，必要时帮助患者亲属应对患者的疾病、死亡及亲属自身的居丧期悲伤。2.3卵巢癌姑息治疗的获益姑息治疗可以改善卵巢癌患者症状，提高生活质量，延长生存时间；早期姑息治疗带来的获益可以延伸到照护者及患者家属，改善他们的生活质量；早期姑息治疗可以减少住院费用，节约治疗成本［9-10］。2.4卵巢癌姑息治疗开始的时机对于任何病期的患者，均应尽早开始姑息治疗，考虑将常规的症状筛查纳入姑息治疗之中［11-12］。卵巢癌患者在首诊时应进行姑息治疗需求筛查，并在整个病程中以适当的时间间隔，根据临床需求进行姑息治疗的筛查和评估。【推荐意见】姑息治疗能够提高患者、家属以及照护者的生活质量（1类推荐）。患者在确诊时即可开始接受姑息治疗，并贯穿治疗全程，对于未能在疾病早期开始姑息治疗的患者，在后续疾病管理中，仍推荐开展积极的姑息治疗（1类推荐）。3治疗前评估及组建团队3.1卵巢癌姑息治疗的目标设定确定目标应由姑息治疗团队、患者及家属共同商定，并达成姑息治疗的目标共识。3.2专业姑息治疗团队的创建姑息治疗以跨学科团队（interdisciplinaryteam，IDT）合作为基础，医生、护士、药师、社会工作者、心理咨询师、理疗师等通常是IDT主要成员［13-14］。3.3卵巢癌姑息治疗前的总体评估主要包括以下几个方面：①患者特征的评估是以患者为中心进行姑息治疗的前提，包括患者的心理社会困扰、教育和信息需求、影响姑息治疗和护理的文化因素等；②抗癌治疗的获益、负担；③患者、家庭、照护者的目标、价值观、期望、优先事项；④需要进行管理的症状，如对腹痛、腹胀、肠梗阻、恶液质等进行筛查；⑤实施姑息治疗团队及工作人员面临的挑战，如工作压力、使用评估量表、治疗药物可及性等。【推荐意见】开始进行姑息治疗之前，应以患者为中心，由IDT团队、患者及家属等共同商定个体化的姑息治疗目标，并在启动姑息治疗前进行评估（1类推荐）。4卵巢癌常见症状的姑息治疗4.1癌性疼痛癌性疼痛是指由原发性肿瘤、转移性病灶或肿瘤治疗干预引发的痛觉异常反应。4.1.1筛查与评估患者在每次就医时须筛查疼痛，并进行癌痛评估［15］，推荐使用数字评估量表（numericalratimgscale，NRS）。对于语言表达困难和交流障碍的患者可使用面部表情疼痛评分量表。6D疼痛评估量表是一种简明多维的疼痛评估工具，将NRS评分，疼痛对功能、情绪、睡眠的影响，神经病理痛的判断和爆发痛的评估作为指标，可以综合评估疼痛情况，且操作简单。评估应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则，具体可参见《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》［15］。NRS采用0～10的11分制来量化疼痛感受，0分代表完全无痛，10分则代表患者所能想象的最剧烈的疼痛程度。评估时，首先由医护人员确保患者正确理解量表的评分标准，患者自行圈选一个最能代表其疼痛水平的数字；若患者存在理解障碍，则由医护人员协助完成评估。依据该量表，相应的疼痛等级可界定为：1～3分属轻度疼痛，4～6分属中度疼痛，7～10分则属重度疼痛。4.1.2治疗方案癌痛以药物治疗为主［15-16］。药物治疗的一般原则包括以下五个方面。①口服给药：为首选方式，如果患者存在严重的恶心、呕吐或吞咽困难以及肠梗阻等特殊情况，或不能耐受不良反应，可选用其他途径。②按阶梯用药：依据疼痛的严重程度，精准选取强度与性质相匹配的镇痛药物。③按时用药：按规定时间间隔规律性给药。④个体化给药：药物种类与剂量的选择必须因人而异，综合考量患者的病情、疼痛缓解程度及身体耐受性，量身定制用药方案。⑤注意具体细节：对患者进行持续、细致的观察，不仅关注疼痛评分的变化，更要警惕身体的反应，审慎评估联合用药的潜在相互作用，以规避和减少不良反应，并及时调整策略以最大化治疗获益、最小化用药风险。4.1.3难治性癌性疼痛的治疗临床数据显示10%～20%的癌痛属于难治性范畴［17］。这类患者通常表现为对常规镇痛方案应答不佳，或无法耐受其带来的不良反应。在此情况下，作为“癌痛四阶梯镇痛疗法”的微创介入手段，可使部分患者获益［18］。患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia，PCA）的技术核心在于，由临床团队全面评估患者状况后，预设药物参数，授权患者根据自身疼痛变化进行自主给药［19］。PCA的临床推荐：①其应用范畴涵盖阿片药物的剂量调整、爆发痛频繁发作的有效干预，以及为存在吞咽或胃肠功能不全等口服给药障碍的患者提供持续镇痛。②不推荐受体部分激动剂或激动-拮抗剂；在持续输注（静脉或者皮下）模式下氢吗啡酮的镇痛效能较吗啡更优。同时，鉴于安全性考虑，羟考酮注射剂不适用于鞘内给药途径。③针对临终患者的镇痛管理，镇静药物的联合使用通常必不可少；在制定方案时，应参考近期治疗史，推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注作为优先选择。4.1.4中医方案4.1.4.1针刺在癌痛管理中，针灸是一种疗效确切且不良反应轻微的重要中医疗法［20］。针灸通过刺激穴位激发经气、活血化瘀，使气血调和，以达宁神止痛之效［3］。《备急千金要方》“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之，灸以温热之”阐述了此机制。临床除应用传统针刺外，腕踝针、电针等现代中医创新针法亦丰富了治疗选择。临床观察证实，对于妇科恶性肿瘤引发的癌性疼痛，腕踝留置针刺法能提供确切的镇痛效果［3］。在针灸镇痛实践中，常选取阿是穴、合谷、内关、中脘、足三里及三阴交等核心穴位。治疗上强调补虚泻实、疏通经络的基本原则，以期扶助正气，达到通络止痛的最终效果［21-23］。4.1.4.2耳穴压豆该法作为特色中医外治技术，在癌痛管理中也显示出明确价值。苑瑶等［24］研究发现，卵巢癌术后患者经由耳穴压豆与穴位贴敷联合干预后，其疼痛程度显著降低。临床上，卵巢癌术后主穴通常选取神门、皮质下、交感及大肠等反应点。4.1.4.3五行音乐疗法此疗法基于五行理论，将角、徵、宫、商、羽五种音律与人体五脏相对应，旨在通过音律调节影响五行的生克关系，从而平衡体内阴阳气血，舒畅脏腑气机。五行音乐疗法可有效降低患者术后疼痛评分［3］。研究表明，该疗法不仅能缓解癌痛，还能提升中晚期肿瘤患者的生存质量与体力状况［25］。推荐选用中华医学会推荐的中国传统五行音乐（正调式）中的歌曲，体会音乐的强度和节奏，每天1次，每次30min，持续1周。4.1.4.4辨证使用中药汤剂癌痛归属于中医学痛证，其核心病机可概括为“不通则痛”与“不荣则痛”［26］。临证时，需依据不同证型遣方用药：针对气滞血瘀证，核心治法为理气活血，基本方剂为血府逐瘀汤；针对寒凝血瘀证，核心治法为温阳活血，基本方剂为温阳活血汤；针对气虚血瘀证，核心治法为益气活血，基本方剂为补阳还五汤；针对血虚血瘀证，核心治法为养血活血，基本方剂为桃红四物汤，在此基础上辨证化裁［27］。4.1.4.5中药外敷将中药制成散剂、药膏、浸膏等多种形式，直接贴敷于阿是穴，使中药从毛孔腠理而入，直达病所，局部药物浓度高，药效明显，且可避免口服经消化道吸收所遇到的分解和破坏作用。中药可选双柏散、消癥散加减。【推荐意见】推荐使用NRS、6D疼痛评估量表进行疼痛评估，同时遵循“常规、量化、全面、动态”的原则（1类推荐）。应遵循口服给药优先、阶梯用药、按时用药、个体化和注意细节等原则（1类推荐）。对于难治性癌痛的治疗，PCA技术值得临床推广（1类推荐）。建议在以药物为主的多模式镇痛框架下，整合中医辨证汤剂、针灸、耳穴压豆及五行音乐疗法等特色技术，形成优势互补的整合治疗方案（2A类推荐）。4.2癌因性疲乏（cancerrelatedfatigue，CRF）贯穿于癌症发生、进展及治疗全过程的持续性的乏力感，是恶性肿瘤患者主要的痛苦来源，也是普遍伴随的症状之一［27］。卵巢癌患者化疗期间发生CRF的比例为70%～100%，严重影响患者生活质量。4.2.1筛查与评估卵巢癌患者初诊时就应筛查CRF，可使用NRS量表、简易疲乏量表（brieffatigueinventory，BFl）、Piper疲乏修订量表（therevisedPiperfatiguescale，PFS-R）等进行多维度精细评估。相关量表和评分标准参见《癌症相关性疲乏评估量表研究进展与应用》［28］。4.2.2治疗应提供个体化的CRF治疗方案，干预措施应涵盖药物治疗、心理支持、健康宣教、运动康复与营养管理等多个维度，全面促进患者身心康复［29］，降低患者CRF的发生率及程度。在诸多干预手段中，规律的活动锻炼是拥有高级别循证医学证据支持的核心措施，其中以有氧运动的疗效最为显著［30］。在筛查出CRF时，即可开始运动疗法，如运动时间每次20～60min，运动频率每周3～5次，持续8周；制定个体化运动方案时，应根据患者自身情况和意愿。常用的心理社会干预体系，核心构成涵盖认知行为、心理教育及表达支持等疗法。临床实践中，需基于患者各异的社会支持网络、疾病阶段与人格特质，深入理解其心理动态，从而实施精准的个性化干预［29］。患者的希望水平与CRF预后相关，通过有效干预提升患者希望水平对减轻其疲乏症状有正向促进作用。哌醋甲酯治疗CRF存有争议［31］。对于积极抗癌治疗过程中、抗癌治疗结束或终末期患者，在排除其他原因（癌痛、贫血等）引起的疲乏后，可将哌醋甲酯纳入考虑范围。同时，短期地塞米松治疗在晚期患者的疲乏管理与生活质量改善方面亦显示出明确价值。少数中成药被证实可缓解卵巢癌患者的CRF，针灸等中医引导术在一定程度上也可以缓解CRF。4.2.3中医方案CRF的基本病机源于脏腑功能衰退、气血生化不足，日久导致机体阴阳平衡被打破，即“阴平阳秘”的稳态失衡［32］。具体而言，脏腑虚损会滋生癌毒、痰湿、瘀血等病理产物，此为“因虚致实”。这些实邪又会进一步阻碍脏腑功能与气血运行，加重虚损，形成“因实致虚”。虚与实相互影响，胶结难解，构成了恶性循环。因此，CRF的中医辨证虽以虚证为根本，但临床上多见虚实夹杂的复杂证候［33-35］。4.2.3.1中药内服CRF的中医治疗强调辨证内服中药。对于达到中度及以上程度的患者，推荐在辨证基础上使用中药汤剂干预［27］。一项Meta分析为此提供了证据支持［36］，该荟萃分析结果显示，在化疗基础上联合应用益气类中药，能显著提升CRF的临床缓解率。其常见临床证型、相应治法及代表方剂：脾胃虚弱证，治法为益气健脾，基本方剂为四君子汤；气阴两虚证，治法为益气养阴，基本方剂为四君子汤合生脉饮；肝气郁滞证，治法为疏肝理气，基本方剂为逍遥散；气血两虚证，治法为益气养血，基本方剂为八珍汤［27］。4.2.3.2辨证使用中成药中成药的选择须遵循相关临床指南［37］，并契合肿瘤的不同发展阶段。总体而言，扶正类中成药在CRF的全程管理中占据核心地位。对于肿瘤早期、正气尚未大虚者，可适时应用以祛邪为主的品类［38］。在化疗等攻伐邪气、机体受损的关键阶段，宜选用扶正与祛邪兼顾的中成药，以攻补兼施。临床精准用药需力求方证相应，代表性口服中成药包括参芪口服液、贞芪扶正胶囊、补中益气丸及黄芪片等。艾迪注射液除核心抗肿瘤作用外，还可为患者带来改善抑郁情绪与乏力状态的额外效益；参芪扶正注射液则主要针对肺脾气虚型乏力进行纠正［27］。4.2.3.3针灸治疗针灸通过多途径发挥抗疲劳效应，其机制涵盖调畅气机、促进血行、疏通经络、平衡阴阳及扶助正气。①常规针刺：常选用具有气血双补作用的穴位，核心腧穴涵盖百会、膻中、中脘、气海、关元、血海、内关、公孙、三阴交、足三里等关键位点［3］。②切脉针灸：该技法的理论根基源于“凡将用针，必先诊脉”的经典论述。实践中，需依据人迎、寸口、冲阳、太溪四部脉的诊察结果，洞察机体气血阴阳的失衡所在，最终实现针灸的个体化施治［39］。③艾灸法：结合药效与穴位刺激的双重优势，临床常取脾俞、肾俞、足三里等具有温补功效的穴位，在降低患者术后疲劳程度方面效果显著［40］。4.2.3.4其他中医药疗法基于情志相胜理论的心理调适技术、应用五音与五脏对应关系的音乐疗法、太极拳和气功等传统养生功法以及导引术［41］在CRF的综合调理中发挥着积极的辅助作用。【推荐意见】推荐使用NRS量表进行CRF评估（1类推荐）。活动锻炼是经一级证据证实有效的CRF干预措施，应根据患者的个体差异，为其规划针对性的锻炼计划（1类推荐）。在常规的运动干预、心理支持与西药治疗之外，可结合患者具体证候与体质特点，融入中医药治疗（2A类推荐）。4.3肿瘤相关性失眠肿瘤相关性失眠，亦称癌因性失眠，是肿瘤患者常见的睡眠障碍，其发生与多重因素有关。特别是对于卵巢癌患者，因肿瘤侵袭或手术切除卵巢所导致的内分泌激素水平紊乱，构成睡眠障碍的重要诱因，这一点在围绝经期患者中表现得尤为显著。临床观察显示，在肿瘤患者中，失眠常继发于多重因素，主要包括心理困扰（如恐惧、焦虑与抑郁等负面情绪）、各类抗肿瘤治疗（如手术、放疗、化疗、免疫与靶向治疗等），以及经济负担与社会角色改变等。若失眠症状持续且未获有效控制，将引发一系列身心不适，并对其整体生存质量构成严重损害。需要强调的是，及时干预肿瘤患者的睡眠障碍，对于阻断肿瘤相关抑郁的发生至关重要［27］。4.3.1西医治疗现代医学对失眠的管理主要涵盖药物与非药物两类策略［3］。药物方面，主要针对睡眠节律紊乱进行调节，常用药物包括唑吡坦、苯二氮䓬类及褪黑素等。非药物方面，则以失眠的认知行为疗法（CBT-I）为核心，并可联合芳香疗法、光照疗法、建立规律作息、控制咖啡因摄入及适度运动等多种方式进行综合调理［42］。4.3.2中医方案4.3.2.1辨证中药内服中医学将肿瘤相关性失眠归属于不寐范畴，认为其核心病机可概括为阴阳失衡、心神失养。卵巢癌患者病程缠绵，多呈现“因虚致瘀”的病理特点，体内癌毒、痰浊与瘀血等病理产物相互搏结，进一步阻碍脏腑气机与气血正常运行。此外，患者长期忧思焦虑，易损伤脾胃功能，导致气血生化乏源，或因气血亏虚，累及肝藏血功能。上述复杂病机最终均会导致阴阳失和，心神失于濡养，从而引发失眠［3］。因此，肿瘤相关性失眠的治疗应立足整体观念，将调和阴阳作为根本大法，治疗上尤重滋养阴血以宁心安神，平潜上扰之阳以定志固神［43］。临证可以归脾汤、天王补心丸或酸枣仁汤作为基础方，再酌情配伍理气、解郁、活血之品，并依据具体证候特点进行灵活化裁。4.3.2.2针灸①传统针刺。针刺疗法通过调和阴阳、通调经络有效纠正睡眠障碍。临床施治时，常以百会、三阴交、神庭、神门、内关、足三里等作为核心穴位［3］。叶敏［44］等借助数据挖掘方法，系统分析了针灸干预肿瘤相关性失眠的处方特点，发现其策略重在补益虚损兼清实邪、调和阴阳、通调督脉与安定心神。选穴规律显示，取穴部位以头部项区及四肢部为主，经络多取督脉、脾经、膀胱经、任脉、心经与胃经，特定穴则优先考虑五输穴、交会穴及原穴。神庭、三阴交、神门、百会为核心高频穴位，临床应用时可在此基础上配伍足三里与印堂，既能培补气血以扶正，又可协同增强宁神之功。②皮内针：该法采用微针留置技术，通过对浅层组织形成持续性物理刺激，调节卫气循行，促进经络通畅与阴阳自和。临床研究证实，此疗法能有效缩短和改善术后患者的睡眠潜伏期，缩短入睡时长，优化睡眠质量，并提升日间觉醒期的整体功能［45］。常用穴位以印堂、安眠（双侧）、三阴交（双侧）、足三里（双侧）、心俞（双侧）为主。③头部穴位按摩与刮痧：基于经络理论，头部特定穴区的按摩与刮痧干预有助于疏调头部经气运行，调和阴阳，从而使神志得安、心神宁静。按摩操作常选用“开天门”手法，每次持续30min［3］。头部刮痧的具体操作：自百会穴起，呈放射状向四神聪方向刮拭；继而从太阳穴区经耳上缘，延伸至乳突与风池区域；最后由前额正中分别向两侧头维穴刮动。每个方向重复刮拭10～20次，之后以刮痧板角部点压神庭、印堂、鱼腰、头维、风池及安眠等穴，以局部皮肤呈现微红至紫暗的痧象为度。④耳穴压豆：耳郭作为十二经脉气血汇聚之所，刺激相应耳穴可调节机体，促进睡眠与觉醒的生理周期恢复常态。临床施治常以神门、心、肾、皮质下作为主穴，并依据具体症状配伍相应耳穴进行压豆刺激［3］。4.4营养不良与恶液质卵巢癌患者在临床上面临复杂的营养失衡状态，其主要成因涉及手术造成的组织损伤、肿瘤异常代谢导致的能量耗竭，以及机体持续应激状态引发的代谢紊乱等多方面因素［3］。若营养状况持续恶化，不仅导致生活质量降低、器官功能受损及并发症增多，还可能进一步进展为恶液质。约半数患者受到恶液质影响［46］。4.4.1筛查与评估营养风险筛查2002（NRS2002）是循证依据最充分的营养风险筛查工具［46］。患者主观整体评估参见《肿瘤患者主观整体营养评估》［47］。4.4.2治疗体质量下降、营养不良、恶液质患者最主要的治疗方案应为强化营养咨询，并制定营养计划。卵巢癌患者是否需要营养支持计划应在充分与患者和家属沟通后共同确定。医生首先需要处理影响患者进食的症状，如有进食障碍病史，可考虑进行精神病学评估。营养管理方案应建立在改善患者进食治疗的基础上，可短期应用糖皮质激素或孕激素改善患者厌食，应用促胃肠动力药物改善患者早饱，但需考虑可能的不良反应。肿瘤营养治疗一般包括肠内营养、肠外营养及免疫营养等方法。对于经口进食的卵巢癌患者，强化营养咨询是核心干预手段。对于肿瘤恶液质患者，若经口进食量无法满足需求，建议给予营养制剂补充，并优先选择口服途径［48］。伴有营养不良或营养风险的卵巢癌患者，化疗期间补充ω-3多不饱和脂肪酸，有助于稳定体质量，改善整体营养状况。当患者无法经口进食，或口服营养仍难以达到目标需要量时，应积极启动人工营养支持。恶液质患者常同时存在摄入不足与代谢紊乱，导致蛋白质和能量均呈负平衡状态，因此需提高营养摄入以纠正这一失衡。推荐使用高能量密度、高蛋白及高脂肪比例的配方，在保证足量营养素摄入的同时控制液体负荷，提升治疗依从性［48］。卵巢癌患者的营养支持途径应优先考虑肠内营养；如存在肠内营养禁忌、无法达到目标需要量，或需在短期内快速改善营养指标，则可转为联合肠外营养。对于需长期营养支持或存在重度营养不良的卵巢癌患者，初始实施营养治疗时应遵循渐进原则，肠内或肠外营养均需从低剂量起始，缓慢递增，并积极采取干预措施，以防范再喂养综合征的发生。若患者出现严重的营养吸收障碍，致使肠内营养无法有效实施或难以满足机体代谢需求，则应及时转换为肠外营养支持［49］。4.4.3中医方案依据其临床证候特点，恶液质可纳入中医学虚劳范畴进行辨治。《素问·玉机真脏论》所载“大骨枯槁，大肉陷下”之症，恰与肿瘤恶液质的典型临床表现相吻合。中医理论认为，卵巢癌患者出现的营养失衡与免疫功能减退等症状，其病机核心在于元气耗伤、精血亏虚，尤其与中焦脾胃运化功能衰退密切相关。《素问·三部九候论》确立的“虚则补之”治疗法则，为虚劳证的治疗指明了方向。临证可选健脾益气之四君子汤、大补元气之大补元煎等方剂化裁；若气血俱虚兼见瘀滞者，则可选用八珍汤、归脾汤等方；兼见血行不畅者，可予八珍汤或归脾汤；若气血虚损显著，则投以十全大补汤［3］。阴虚者酌取左归丸或益胃汤，阳虚者宜选右归丸或附子理中丸化裁。同时注重辨证膳食调护，对于胃气虚弱者，可选用南瓜小米粥以补脾暖胃；还可多食用山药、薏苡仁、芡实等健运脾胃的食物。对于气血不足的患者，鼓励患者多进食红枣、枸杞子、蛋黄、木耳等补血的食物，鱼类、肉类、动物内脏等富含蛋白质的食物，推荐服用大米、花生、红枣、山药组成的补血粥。围术期情绪波动易致脾胃运化功能减弱，应注重心理疏导与情志调节。可配合选用足三里、三阴交、涌泉、公孙等穴实施按摩刺激，发挥培补元气、畅达气血、增强脾胃运化的协同作用，进而促进营养状况改善与疾病转归［3］。【推荐意见】推荐使用NRS2002评估营养状态，营养计划应在充分与患者和家属沟通后共同制定（1类推荐）。营养管理应先从改善患者食欲和通过饮食增加患者营养摄入两方面入手，卵巢癌患者营养治疗应首选肠内营养（1类推荐）。在营养治疗基础上，联合补气养血中药及个体化膳食调理，以全面提升营养状况（2A类推荐）。4.5情绪障碍情绪障碍中抑郁和焦虑最常见，卵巢癌患者中抑郁的发病率较高，抑郁和焦虑会降低患者治疗依从性，减少患者住院时间，从而可能增加死亡风险。4.5.1筛查与评估应在患者首次就诊时启动抑郁与焦虑的筛查，并在后续诊疗过程中定期复查，尤其当病情出现显著变化时需及时评估。推荐选用医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）［50］及患者健康问卷抑郁自评量表（patienthealthquestion⁃naire-9，PHQ-9）［51］作为核心筛查工具。HADS量表由焦虑与抑郁子量表两个核心部分组成，二者总计有14个评估条目。PHQ-9是可靠的抑郁症筛查工具，快速简便，可自评。4.5.2治疗建立良好的医患关系，实施基于评估的治疗，采取药物、心理和物理等综合治疗方式。心理治疗应该由心理医生或精神科医生参与沟通，引导和帮助患者改善行为习惯、认知应对方式等。认知行为治疗可以有效降低卵巢癌患者的焦虑和抑郁以及身体症状（疼痛和疲乏）。姑息治疗中也可酌情考虑其他治疗，如集体治疗、意向引导等方法。在药物治疗方面，对于中重度抑郁或焦虑患者，推荐应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRIs）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）等抗抑郁药物和苯二氮䓬类药物进行短期干预。有氧运动、冥想、瑜伽、按摩和音乐疗法等对改善患者抑郁和焦虑状态有一定积极作用。4.5.3中医方案4.5.3.1情志疏导疗法本病相关症候散见于中医学郁证、惊悸、脏躁等论述中。《灵枢经·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生……导之以其所便……恶有不听者乎。”提出疏导之要在于把握患者求生之常情，通过剖析其症结、指明其转机、指导其调适之法、疏解其郁结之苦，从而实现情志调达。《医方考》云：“情志过极，非药可愈，须以情胜。”指出某些情志之疾非单凭药石可解，当以情志相胜为法。中医情志调理以肝主疏泄、气机条达为核心指导思想，可与现代心理干预技术如认知行为疗法、暗示催眠及团体咨询等进行整合应用。4.5.3.2音乐疗法《千金要方》曰：“弹琴瑟，调心神，和性情，节嗜欲。”音乐疗法借助声律的节奏与旋律，调节患者抑郁焦虑状态，其理论基础与中医学“五音应五脏”学说相契合。该疗法临床实施时，宜根据患者的审美偏好与接受程度开展，通过引导其沉浸于乐曲，转移负性注意力，从而缓解情绪波动［52］。五行音乐中的角调，禀木行升发之性，旋律多呈现生机勃发之意境，能够入肝经而发挥疏郁理气之效，故对抑郁、焦虑诸症具有针对性调节作用。常用曲目有《四合如意》《云庆》《欢乐歌》《碧叶烟雨》《胡笳十八拍》等［53］。4.5.3.3运动训练运动干预需遵循个体化原则，由医师根据患者功能状态制定针对性训练方案，旨在调节情绪、提升生理功能、推动良好转归。推荐活动包括步行、慢跑及传统养生功法如八段锦、太极拳、五禽戏等［52］。4.5.3.4针灸针灸在肿瘤抑郁管理中具有整体调节优势，其治疗作用主要体现在情绪调节与躯体症状缓解两个方面。临床常用毫针刺法，其核心取穴包括合谷、太冲、神门、内关、印堂及百会。在此基础上可根据症候灵活配伍：肝郁配期门；痰气互结配用中脘、丰隆；郁而化火加取曲池、行间与外关；心脾两虚辅以心俞、脾俞；肝肾阴虚则配伍肝俞、太溪。电针治疗常选取百会、四神聪、印堂作为主穴，根据临床需要配合以下组穴：配气海、合谷、太冲增强疏肝理气功效；配太溪、三阴交、肾俞加强补益肝肾作用；配足三里、心俞、神门、内关发挥养心安神效果。耳针治疗以神门穴为主要刺激点，通过持续刺激达到镇静安神的治疗目的。艾灸疗法多选用关元与足三里，通过温通经络、培补元气以改善整体状态［52］。4.5.3.5辨证中药内服肿瘤相关抑郁在病因病机上，可归属于中医学郁证范畴。其核心病机源于情志内伤，致使肝失疏泄、气机郁滞，进而引发五脏功能失调。病变核心多责之肝、脾、心三脏，终致气血运行逆乱。其治疗原则可上溯《素问·六元正纪大论》之训“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。临证据此辨治，方药如下：①若属肝气郁结证，治当疏肝解郁，方予柴胡疏肝散化裁；②若属肝郁脾虚证，法宜疏肝健脾，主方逍遥散加减；③若属心脾两虚证，治宜补益心脾，方予归脾汤化裁；④若属忧郁伤神证，法当养心安神，主方甘麦大枣汤加减；⑤若属痰湿阻滞证，治宜祛湿化痰，方予涤痰汤化裁；⑥若属阴虚火旺证，法宜滋阴降火、宁神定志，方予滋水清肝饮化裁。卵巢癌患者久病多虚，临证以养血滋阴、益气扶正为主。【推荐意见】推荐使用PHQ-9和HADS量表进行筛查和评估（1类推荐）。焦虑、抑郁治疗应基于良好的医患关系和充分的医患沟通（2B类推荐）。在心理治疗基础上，对于中重度焦虑、抑郁患者，可根据其情况，给予SSRIS、SNRIs和苯二氨䓬类药物等，药物治疗可同时配合有氧运动（1类推荐）。根据患者情况，予以联合中医药治疗（2A类推荐）。5结束语随着肿瘤治疗的进展，包括卵巢癌在内许多癌症的治疗模式发生了巨大变化，医患双方都面临着新的挑战，包括预防和治疗新的不良反应和应对更大的预后不确定性。因此，卵巢癌姑息治疗的内涵变得更加丰富，重要性日益凸显。姑息治疗更应由跨学科医务人员共同参与，在与患者及家属协商的基础上，以患者为中心制定个体化诊疗策略。基于我国姑息治疗不同地区、不同医院差异很大，本指南仅给出卵巢癌姑息治疗的最基础推荐，为肿瘤姑息治疗相关领域同仁提供理论和实践参考，以期进一步提高我国卵巢癌姑息治疗诊疗水平。［参考文献］［1］贾静辉.AKt1对PMS2蛋白的靶向调节作用及卵巢癌铂类耐药的机制研究［D］.武汉：华中科技大学，2013［2］《恶性肿瘤中医诊疗指南》发布会暨中国行启动仪式在京召开［J］.中国新药杂志，2016，25（4）：359.［3］孙艳梅，肖静，卢雯平，等.卵巢癌围手术期中西整合管理中国专家共识（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025，41（2）：194-203.［4］温灏，吴焕文.上皮性卵巢癌PARP抑制剂相关生物标志物检测的中国专家共识［J］.中国癌症杂志，2020，30（10）：841-848.［5］RADBRUCHL，DELIMAL，KNAULF，etal.Redefin⁃ingpalliativecare-anewconsensus-baseddefinition［J］.JPainSymptomManage，2020，60（4）：754-764.［6］姜姗，李忠，路桂军，等.安宁疗护与缓和医疗：相关概念辨析、关键要素及实践应用［J］.医学与哲学，2019，40（2）：37-42.［7］JORDANK，AAPROM，KAASAS，etal.EuropeanSoci⁃etyforMedicalOncology（ESMO）positionpaperonsupportiveandpalliativecare［J］.AnnOncol，2018，29（1）：36-43.［8］姑息治疗与安宁疗护基本用药指南［J］.中国全科医学，2021，24（14）：1717-1734.［9］JINM，SHENF，LIM，etal.Palliativetreatmentforbowelobstructioninovariancancer：ameta-analysis［J］.ArchGynecolObstet，2020，302（1）：241-248.［10］MILLERD，NEVADUNSKYN.Palliativecareandsymp⁃tommanagementforwomenwithadvancedovariancancer［J］.HematolOncolClinNorthAm，2018，32（6）：1087-1092.［11］HENSONLA，MADDOCKSM，EVANSC，etal.Pallia⁃tivecareandthemanagementofcommondistressingsymptomsinadvancedcancer：pain，breathlessness，nau⁃seaandvomiting，andfatigue［J］.JClinOncol，2020，38（9）：905-914.［12］ROTHAR，CANEDOAR.Introductiontohospiceandpalliativecare［J］.PrimCare，2019，46（3）：287-302.［13］ABDULRAHMANGO.Theeffectofmultidisciplinaryteamcareoncancermanagement［J］.PanAfrMedJ，2011，9：20.［14］STEINGL，CAGLEJG，CHRISTGH.Socialworkinvolvementinadvancecareplanning：findingsfromalargesurveyofsocialworkersinhospiceandpallia⁃tivecaresettings［J］.JPalliatMed，2017，20（3）：253-259.［15］癌症疼痛诊疗规范（2018年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2018，23（10）：937-944.［16］FALLONM，GIUSTIR，AIELLIF，etal.Managementofcancerpaininadultpatients：ESMOClinicalPrac⁃ticeGuidelines［J］.AnnOncol，2018，29（Suppl4）：iv166-iv91.［17］王昆，金毅.难治性癌痛专家共识（2017年版）［J］.中国肿瘤临床，2017，44（16）：787-793.［18］SCARBOROUGHBM，SMITHCB.Optimalpainmanagementforpatientswithcancerinthemodernera［J］.CACancerJClin，2018，68（3）：182-196.［19］李闯，孙晓峰.不同镇痛模式在开腹探查术后应用效果研究［J］.临床军医杂志，2016，44（12）：1276-1278.［20］荣培晶，王瑜，许能贵.脑科学研究助力针灸发展［J］.针灸研究.2019，44（12）：859-862.［21］陈爱文，李亚娟，马文，等.基于中医传承辅助平台的针刺治疗癌痛选穴规律数据挖掘研究［J］.上海中医药杂志，2017，51（6）：16-20.［22］张磊，张英，万冬桂.基于数据挖掘探析针灸治疗癌性疼痛取穴规律［J］.新中医.2021，53（15）：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