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文档简介

XXX有限公司断路安全作业票（GB30871-2022）NO.DLNO.DL0000001申请单位作业单位第一联（白色）安全环保部第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存作业负责人监护人涉及相关单位（部门）断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号□临时用电/编号：□动土作业/编号：□其他：断路地段示意图及相关说明：签字：日期：年月日时分风险辨识结果□爆炸□机械伤害□触电□中毒□泄漏□噪声□其他：作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人01作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位02作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。03夜间作业设置警示灯11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人属地单位我已仔细阅读并了解本许可证的各项要求和我的工作职责，并确认安全防护措施已落实。签字：年月日时分审核审批意见工程部意见签名：年月日时分安环部意见签名：年月日时分生产部意见签名：年月日时分审批部门意见签名：年月日时分完工验收工作结

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