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XXX有限公司受限空进安全作业票（GB30871-2022）NO.SX0000001受限空间NO.SX0000001作业申请单位作业申请时间第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人受限空间作业检测取样时间取样地点分析结果氧气含量（%）分析人有毒有害气体名称（PPm）可燃气体名称（%LEL）年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分关联的其他特殊作业与安全作业证编号□动火作业/编号：□临时用电/编号：□高处作业/编号：□盲板抽堵作业/编号：□其他：风险辨识结果□中毒窒息□火灾□爆炸□烫伤□噪声□触电□高处坠落□机械伤害□其他：作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人01盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板；02盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮；03转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌；04受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物；05盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒气体和氧气含量，且在安全范围内；06存在大量扬尘的设备已停止扬尘；07作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素；08受限空间内作业已配备通讯设备；09受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求；10已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水；11受限空间出入口四周已设立警戒区；12用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位，且完好可用，处在检验有效期限内；13设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直通氧气或富氧空气的方法补充氧；14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票；15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业监护人作业单位监护人签名：年月日时分属地单位监护人签名：年月日时分审核会签属地单位意见：签名：年月日时分设备部意见：签名：年月日时分安全环保部意见：签名：年月日时分审核批准我已经审核本作业票，同时我与相关人员共同到现场检查确认安全防护措施已落实到位，同意作业。签名：年月日时分班组长作业前，我已知悉该项作业内容及存在的风险，并确定作业安全条件符合要求。签名：年月日时分完工验收工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患。

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