市妇幼保健院关于调整医院质量与安全管理等委员会的通知

**市妇幼保健院关于调整医院质量与安全管理等委员会的通知各科室：为了提高我院质量管理水平，形成目标明确，责任具体，分工合理，运行高效的管理模式，根据《河南省二级妇幼保健院执业评审细则（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定，结合本院实际，经院委会研究，决定建立健全医院质量与安全管理委员会、辖区保健质量管理委员会、医学伦理委员会、医疗保健质量管理与安全管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会等管理委员会。由蒋丽院长任医院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会工作，各委员会人员根据实际工作需要，由相关部门负责人组成，形成有效的协调沟通机制，确保妇幼保健服务质量安全管理与持续改进。组成和职责如下：医院质量与安全管理委员会医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等委员会。主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长**副院长**副院长**副书记**工会主席委员：**总务科主任**保健科主任**感染管理科主任**感染管理科副主任**医政科副主任**药剂科主任**护理部主任**后勤科主任**孕产保健部主任、产科主任**儿童保健部主任**儿童保健部副主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**儿科主任**产科护士长**检验科主任**彩超室主任**心电图室主任**妇科护士长**门诊综合治疗室护士长**收费室主任职责：1、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。2、按时参加各质量管理委员会的质量考核评价；督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作。组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。3、组织、督促定期开展质量教育和培训工作。4、定期汇总、分析全院质量信息，编写质量通报。协调相关部门做好考核结果应用。5、运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，督促相关职能部门采取和落实持续改进措施。6、根据医院全面质量要求，对未切实履行管理职责的主管部门给予处分，实行奖惩兑现。7、每年至少召开一次质量与安全管理会议；听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。并向院长汇报医院年度质量与安全管理目标及计划完成情况。分工：主任委员统一领导和协调各相关委员会工作。2、副主任委员按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨分管领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。3、委员根据医院总体质量和安全管理目标，按照各自领域内质量相关问题，切实履行管理职责，做好有关质量的检查、考核工作，定期开展质量教育和培训工作，运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，并及时编写质量通报，向委员会汇报。二、辖区保健质量管理委员会主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长**副院长**副院长**工会主席委员：**保健科主任**感染管理科副主任**医政科副主任**孕产保健部主任、产科主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**儿童保健部主任**儿童保健部副主任**检验科主任**彩超室主任制度：1、辖区妇幼健康业务质量委员会所有工作的开展，要遵照**市卫生健康委员会和**市妇幼保健院的工作任务执行。2、每年制定切实可行的工作计划。3、每年召开两次辖区妇幼健康业务质量管理委员会会议，会议由委员会全体委员参加，主要内容为季度工作总结、妇幼健康业务质量考核结果通报、问题分析、改进意见等深入分析各环节妇幼健康业务质量问题，对下一步工作提出指导性或创新性意见和决定。4、协助卫生计生行政部门制定本辖区各种规章制度、考核标准等内容，并根据实际情况进行调整和完善。5、辖区妇幼健康业务质量管理委员会以妇幼健康项目工作开展情况检查为主要督导内容。6、掌握辖区妇女儿童常见问题和疾病的流行病学特征，开展研究，提供有针对性的干预措施。职责：1、负责制定辖区妇幼健康业务质量管理制度和持续改进方案，并组织实施。2、协助上级主管行政部门制定辖区妇幼健康业务考核标准、考核办法和考核指标。3、参与制定全市妇幼健康业务工作计划、工作规范，并监督实施。4、配合上级主管部门做好辖区妇幼健康业务的培训及督查，参与妇幼健康业务有关评审与现场指导工作。5、督促各相关科室每月进行妇幼健康业务质量自查。6、每季度对辖区妇幼健康业务质量进行分析、讨论，提出持续改进意见，并落实整改措施。三、护理质量管理委员会为加强医院管理，提高医疗保健质量，保障护理安全，加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量的稳定与持续改进，调整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下：主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长委员：**护理部主任**感染管理科主任**感染管理科副主任**保健科主任**医政科副主任**产科护士长**妇科护士长**门诊综合治疗室护士长孙淑勤外科护士职责：1、在主管院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的护理质量管理方针和工作计划。2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和检测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；4、每月开展1次护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护理常规。5、每月组织1次护理敏感指标分析讨论会。对敏感指标进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。7、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。8、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。分工：1、主任委员统一领导医院的护理质量管理，确立医院的护理质量管理方针和工作计划。2、副主任委员对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。3、委员根据医院护理质量管理方针和工作计划，按照各自领域内质量相关问题，切实履行管理职责，对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测。定期研究解决相关护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量为目标。四、医院感染管理委员会为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长委员：**感染管理科主任**感染管理科副主任**护理部主任**产科护士长**彩超室主任**妇科护士长**外科主任**检验科主任**心电图室主任**门诊综合治疗护士长**药剂科主任**收费室主任职责：1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会与药物治疗委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病时应立即组织人员调查并采取积极的预防措施。9、制定对医务人员有关预防医院感染安全防护的工作指导及感染知识的培训计划。其他有关医院感染管理的重要事宜。分工：1、主任委员全面负责医院预防和控制医院感染。2、副主任委员制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。3、委员根据各自领域落实有关预防医院感染安全防护的工作指导及感染知识的培训计划，落实医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，及时向委员会汇报。五、医疗保健质量管理与安全管理委员会为进一步加强医院全面质量管理工作，完善提升医疗、保健、医技服务质量与安全管理体系，确保医院医疗保健质量和安全的稳定与持续改进，调整医院医疗保健质量与安全管理委员会成员，组成及职责如下：主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长**副院长**副院长**工会主席委员：**医政科副主任**感染管理科副主任**保健科主任**护理部主任**孕产保健部主任、产科主任**儿童保健部主任**儿童保健部副主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**药剂科主任**产科护士长**检验科主任**彩超室主任**心电图室主任**妇科护士长**门诊综合治疗室护士长**收费室负责人职责：1、医疗保健质量与安全管理委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗保健质量与安全管理，对医院医疗保健质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。2、医疗保健质量与安全管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。3、负责组织和实施医疗保健、医技质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。4、组织疑难危重病例、重大、纠纷病案的讨论。5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8、医疗保健质量与安全管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗保健业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。10、医疗保健质量与安全管理委员会的决议、决定提交院委会讨论决定后生效。分工：1、主任委员全面负责医院医疗保健质量与安全管理工作。2、副主任委员落实医疗保健质量与安全管理等有关法律法规、规章，制定医疗保健质量与安全管理工作规章制度，并监督实施。3、委员根据各自领域开展有关医疗保健质量与安全管理法律法规、规章制度、教育培训。六、医疗技术临床应用管理委员会为规范诊疗技术管理，提高医疗质量，减少安全隐患，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合我院实际情况，经院领导研究决定成立医疗技术临床应用管理委员会主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长委员：**医政科副主任**感染管理科主任**孕产保健部主任、产科主任**产科护士长**儿科主任**护理部主任**儿童保健部副主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇科护士长**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**彩超室主任**检验科主任**心电图室主任制度：1、在院长或者业务副院长的领导下依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。2、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。3、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：①、一级手术：手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术；②、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③、三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；④、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。4、对于开展已终止或终止的诊疗技术项目的技术人员予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医政科备案。6、实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医政科备案。职责：1、负责医院技术发展规划的咨询服务及新技术审核，负责医疗技术申报审批。2、结合医院实际情况，定期制定或修订医院手术管理制度和实施方案。3、论证医院手术评价标准及手术管理程序，指导科室开展手术管理工作，提高手术质量，保障手术安全。4、开展手术管理教育培训工作，定期举办手术管理培训，共同提高手术管理水平。5、定期督导检查医院手术管理制度的执行情况。6、定期召开医院手术管理委员会会议，讨论手术管理相关问题。7、及时完成年度工作和专项工作报告，并提交医院院长审查。七、病案管理委员会主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**工会主席委员：张宏病案室主治医师**医政科副主任**感染管理科副主任**药剂科主任**护理部主任**孕产保健部主任、产科主任**儿科主任**儿童保健部副主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任职责：1、全面负责医院门诊、急诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。2、督促、检查和指导病案管理工作，收集对病案管理工作的意见和建议。3、根据卫生部《病历书写基本规范》及《河南省住院病历质量评分表》要求，指导医院病案书写。4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。5、负责制定医院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。分工：1、主任委员全面负责医院门诊、急诊、住院病案资料的管理工作。2、副主任委员督促、检查和指导病案管理工作，密切配合临床教学和科研。3、委员根据卫生部《病历书写基本规范》及《河南省住院病历质量评分表》要求，按照各自领域指导医院病案书写，推进临床医师和病案管理人员相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。八、医学伦理委员会医学伦理委员会以《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。医院医学伦理委员会是一个独立的群众组织，以规范医务、医技行为，保护患者的合法权益，强化法治意识和医德观念为主要任务。由于医院人员变动，调整医学伦理委员会成员，组成及职责如下：主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长**副院长**副院长**副书记**工会主席委员：**医政科副主任**保健科主任**药剂科主任**护理部主任**感染管理科主任**感染管理科副主任**孕产保健部主任、产科主任**儿童保健部主任**儿童保健部副主任**妇女保健部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**产科护士长**儿科主任**检验科主任**心电图室主任**彩超室主任**妇科护士长**门诊综合治疗室护士长职责：1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面负责医院医学伦理工作。2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、增强以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关卫生法律法规的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。7、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。8、委员会负责每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。分工：1、主任委员全面负责医院医学伦理工作。2、副主任委员做好医院医学伦理工作。3、委员根据各自领域，定期对相关人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议等。九、临床用血管理委员会主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长委员：**检验科主任**医政科副主任**感染管理科主任**感染管理科副主任**护理部主任**孕产保健部主任、产科主任**产科护士长**儿童保健部主任**儿科主任**儿童保健部副主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**妇科护士长职责：1、按照卫生行政部门要求，宣传并贯彻执行《中华人民共和国献血法》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》，完善与规范医院临床输血技术。2、负责全院输血管理，贯彻有关规定。3、检查和监督医院输血技术工作，执行《临床输血技术规范》，确保临床用血安全，监督血液和血制品的合理使用，达到科学合理用血。4、协调解决临床输血工作中的重要问题，指导临床用血，使临床做到合理用血、计划用血和节约用血，大力推广成分输血。5、做好临床用血的技术培训工作，提高临床医护人员输血技术水平。分工：1、主任委员全面负责医院输血管理工作。2、副主任委员督促、检查和指导本院《中华人民共和国献血法》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》落实情况。3、委员贯彻执行《临床输血技术规范》，确保临床用血安全，监督血液和血制品的合理使用，达到科学合理用血。按照各自领域做好临床用血的技术培训工作，举行输血知识，提高临床医护人员输血技术水平。十、药事管理与药物治疗学委员会为贯彻落实《医疗机构药事管理规定》，促进临床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，由于医院人员变动，调整药事管理与药物治疗学委员会成员，组成及职责如下：主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长**副院长**副院长**工会主席委员：**总务科主任**药剂科主任**医政科副主任**感染管理科主任**感染管理科副主任**孕产保健部主任、产科主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**儿童保健部主任**儿童保健部副主任**新生儿科职责：1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。3、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。4、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。5、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的临床使用与规范化管理。6、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。7、对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。8、对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。9、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。10、督查毒、麻、精神等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。11、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。12、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作。分工：1、主任委员全面负责医院药事管理工作。2、副主任委员，落实医疗卫生及药事管理等有关法律法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。3、委员根据各自领域对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，正确、合理使用药品。十一、医学装备管理委员会主任委员：**党支部书记、院长副主任委员：**副院长委员：**总务科主任**医政科副主任**检验科主任**感染管理科副主任**孕产保健部主任、产科主任**儿科主任**儿童保健部副主任**护理部主任**妇女保健与计划生育部主任、妇科主任**妇女保健与计划生育部副主任、外科主任**彩超室主任**检验科主任**心电图室主任**设备科负责人制度：1、管理委员会日常事务由常务主任负责。2、设备科为设备管理委员会的常设机构。3、装备管理委员会负责设备购置计划的讨论、大型设备可行性论证、大型设备报废讨论，制定、修订和监督执行设备管理的有关制度。4、主任委员为设备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。5、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开设备管理委员会会议。职责：1、设备管理委员会负责全院医疗设备的供应计划、采购管理、制度建立健全等工作，保证医疗、教学、科研工作的顺利进行，为临床服务好，做好保障。2、设备管理委员会的工作均按照上级主管部门、属地主管部门及国家卫生部的相关制度及要求开展工作，认真贯彻、执行《医疗设备监督管理条例》，组织制定本院相应的规章制度。3、负责设备购置计划的讨论、大型设备的可行性论证、大型设备的报废讨论，制定、修订、监督执行设备管理有关制度。按医院规定的大型贵重仪器设备，由申请购买科室向设备科提交书面申请，设备科呈交设备管理委员会院委会论证、最终形成设备、仪器购买决定。4、设备管理委员会有义务对申请购买的设备、耗材进行资料收集、产品比对及相关厂商的考察。负责对医院大型、精密医疗设备采购、管理工作中的重大抉择及技术问题进行评价、咨询。5、设备管理委员会讨论通过的购买设备、仪器，采取公开招标的方式进行购买，招标过程严格遵守相关法律法规，做到公开、公平、公正。6、负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。7、负责建立本院的计量管理体系，督促开展对医院设备的定期计量监测工作8、设备管理委员会每年年初召开一次工作会议，审议一年设备预算方案。主任可决定临时召开工作会议，由设