临床神经重症患者目标温度管理护理业务学习

神经重症患者目标温度管理——护理业务学习目标温度管理(targeted

temperaturemanagement,

TTM)是指用物理或化学(药物)方法将患者核心体温降至目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理

体温，并且避免体温反跳过程[1]。①对患者的目标温度值不知晓②对目标温度管理的患者观察要点知晓不全③

冰毯机操作简单化，缺乏对治疗参数的调节核心温度体表温度人体内部的温度，主要包括心脏、肺、

脑和腹部器官的温度。皮肤、皮下组织和肌肉等表层部分的

温

度

。核心体温是指机体深部重要脏器的温度，与体表温度相对应，二者之间温度梯度约为0.5~1.5℃[2]。Part

1

背景④专业知识与规范意识欠缺，主观判断主导我科目前存在的问题：2c31℃c一12℃一体表-十TTM的概述TTM的实施(难点)TTM的护理(重点)二三一目录学习目标Extracranial

hemiaSubfakineherniaCentralDTH

LateralDTHTonslarhemia掌握目标温度管理的护理(N2-N4)培养·

关心尊重患者

的职业素质·

团队协作精神熟悉·

目标温度管理的实施(N2-N4)了解·

目标温度管理的概述(NO-N2)概念及分类作用及发病机制适应症及禁忌症Part2

TTM的概述2.分类根据不同的分类方法，TTM

有多种分类：根据TTM控制范围：正常体温(36.0℃≤核心温度≤37.5℃、轻度低温(34.0℃≤核心温度<36.0℃)、中度低温(32.0℃≤核心温度<34.0°℃)、中深度低温(30.0℃≤核心温度<32.0℃)和深度低温(核心温度<30℃)TTM

时程：短时程(≤72h)、中时程(72

h~5

d)、长时程(≥5d)TH降温范围：选择性局部低温和全身低温TH根据临床应用时间：“预防性”低温和“治疗性”低温Part2

TTM的概述1.概念>包括：治疗性低温TH

(目标体温32.0℃≤核心温度<36.0℃)、正常体温控制(核心温度36.0~37.5℃)、发热治疗。发病机制降低脑代谢，温度每下降1℃,脑氧代谢率可下降6%~7%;调节脑血流量，预防再灌注相关的脑水肿或脑出血，减少氧自由

基的产生；抑制细胞凋亡通路的激活；减少损伤后炎症反应；抑制基质金属蛋白酶活性，保护血脑屏障，以减少继发性脑水肿

及颅内压升高等。Part2

TTM的概述3.作用及发病机制作用降低颅内压神经保护适应症重型或特重型颅脑损伤，顽固性颅内压升高其他神经疾病引起的处理无效的中枢性高热

心跳骤停复苏自主循环恢复后昏迷，新生儿

缺血缺氧性脑病大脑半球大面积脑梗死Hunt-Hess

分级IV或V

级蛛网膜下腔出血、

幕上大容积脑出血难治性及超难治性癫痫持续状态急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅内压升高绝对禁忌症伴严重复合多发伤或已处于全身衰竭期者合并低血压、休克尚未纠正者活动性出血，或怀疑有颅内血肿、正处于观察阶段者严重心肺功能不良者恶性心律失常未有效控制者

脑死亡患者相对禁忌症GCS

评分3分，双侧瞳孔散大，无自主呼吸血小板减少(<50×1012/L)凝血功能障碍长时间(>60

min)

心跳停止Part2

TTM的概述4.适应症及禁忌症心脏骤停复苏后昏迷、癫痫持续状态、蛛网膜下腔出血：32-36℃大面积脑梗死：33-36℃急性脑膜炎(颅内高压):

34-36℃创伤性颅脑损伤：①颅内压正常或轻度升高(15-20mmhg):36.0-36.5℃②颅内压>20mmHg:GCS

3~8分成人患者：35.0~37.0℃药物治疗无效，存在顽固性颅高压的患者：34.0~35.0℃③重型颅脑损伤伴颅内压≥30mmHg

患者：32~35℃④伴有中枢性发热36.5-37.5℃热射病：10-40min<39℃;2h内<38.5℃;高热持续昏迷32-34℃;高热意识清楚正常体温Part2TTM的概述5.目标温度管理范围正常体温(36℃≤核心温度小于等于37.5℃)·

轻度低温(34.0℃≤核心温度<36.0℃)、·

中度低温(32.0℃≤核心温度<34.0℃)、

·

中深度低温(30.0℃≤核心温度<32.0℃)·

深度低温(核心温度<30℃)36.6

常用降温方法实施前准备TTM

分期及阶段管理Part

3

TTM的实施Part

3

TTM的实施1.常用降温方法体内降温技术通过置入下腔静脉的热交换导管来诱导低温建议优先选择冰毯机，有温度自动反馈调控系统，通过

循环冷水或冷空气达

到降温目的建议优先选择冰生理盐水输注降温技术4℃冰生理盐水，

一般用于院前急救传统体表降温技术

新型体表降温技术冰袋、酒精擦浴、普通冰毯Part

3

TTM的实施2.实施前准备工作

01稳定血流动力学稳定血流动力学，或给予小剂

量血管活性药物维持血压02镇痛镇静Richmond

躁动-镇静评分达-4分为宜；保留患者的咳嗽及自主呼吸03保持气道建立人工气道，并予机械辅助通气.04深静脉置管建立有效的静脉通道，保证镇痛镇静及血管活性药物等及时输入.05备好降温设备选择普通冰毯、包裹式冰毯或血

管内热交换导管等06置入鼻胃管或鼻肠管患者的胃肠功能明显被抑制，易出现胃

潴留或返流误吸，置入鼻胃管或鼻肠管07持续监测体温持续脑温或核心温度监测(应用食管、膀胱或直肠探头)08有创血压监测因低温时镇痛镇静药物、利尿剂

等作用的影响，患者易出现血压波动，建议进行有创血压监测。08团队建设：一名副主任或以上职称医师负责整

个过程，需有一名护师负责整个过程中护理相关内容心脏骤停患者——8

h内，时间越长获益越少急性颅脑损伤、缺血性脑卒中、出血性脑卒

中——6~72h

,

根据继发性神经功能损伤程

度确定开始的时间。Part

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理治疗性低温启动后时间(h)图

1

治疗性低温过程分期(1)启动时间心温度(℃)描

述有攻击性：明显的暴力行为，对人员有直接危险。非常躁动：试图拔出呼吸管、胃管或静脉点滴；表现出攻击性行为。躁动焦虑：身体无意义的频繁移动，无法配合呼吸机。不安焦虑：焦虑紧张但身体只有轻微的移动。清醒平静：清醒自然状态。昏昏欲睡：没有完全清醒，但可声音唤醒并维持清醒超过10秒(睁

眼/眼神接触)。轻度镇静：声音唤醒后短暂维持清醒不超过10秒。中度镇静：声音唤醒后能有肢体运动或睁眼(但无眼神接触)。深度镇静：对呼唤无反应，但对身体刺激能有肢体运动或睁眼。昏迷：对声音和物理刺激均无反应。关键操作：建议在开始TTM之前就应用镇痛镇静药物预防寒战发生RASS评分为-4分，保留患者自主呼吸、咳嗽功能水温调至4-10℃,体温设定32-36℃,观察体温下降速度实际达标时间取决于：起始核心温度、目标温度、患者体重、

体温设备、寒战控制程度……Part

3

TTM的实施评

分+4+3+2+10-1-2-3-4-5快——2-4h内降至核心温度目标温度：32~36℃,速度：1-1.5℃/h3.TTM分期及阶段管理(2)诱导阶段创伤性颅脑外伤伴颅内压≥30mmhg:>48h

,维持5

d以

上，获益较明显心肺复苏后自主循环恢复：至少维持24h

,且昏迷患者为避免发热(>37.7℃):至少维持72h急性缺血性脑卒中：24~72h出血性脑卒中：3~5

d难治性癫痫持续状态：3~5

d热射病为：24~72

h大面积脑梗死：24~72

hPart

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理

(3)维持阶段

稳——目标温度维持至少24h治疗性低温启动后时间(h)图

1

治疗性低温过程分期核心温度(℃)关键操作：达到目标温度(32~36℃)后进入维持阶段，持续时间>24h,

尽可能维持目标温度波动范围<1℃。根据患者躁动、寒战、Richmond

躁动-镇静评分、自主呼吸、咳嗽等情况，相应调整镇痛镇静药物剂量。设置毯温度15-20℃Part

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理

(3)维持阶段

稳

——目标温度维持至少24h治疗性低温启动后时间(h)图1

治疗性低温过程分期核心温度(℃)主动复温：颅内压<20mmHg;

影像学检查示脑水肿减轻，中线无明显移位；脑顺应性好。被动复温：出现严重感染、腹腔高压、严重凝血功能障碍、严重血小板减少、严重的血流动力学不稳定、双侧瞳孔散大等。Part

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理慢——24-48h,速率0.10~0.25℃/h目标温度——正常核心温度36.0~37.5℃(4)复温阶段治疗性低温启动后时间(h)图1

治疗性低温过程分期核心温度(℃)临床上多选择亚低温治疗仪进行复温：设定冰毯机水温35-40℃

,设定体温36-37℃

,

观察复温速度：如

体温上升<0.25/h,可保持原毯温；如复温速度过快，可暂时关闭冰毯机继续观察。正常复温速度下体温维持到正常核心温度(36.0~37.5℃)时，可

关闭冰毯机，并逐渐减少镇静药和肌松药的使用，预防复温过快发

生肌肉颤动，导致颅内压增高。Part

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理

(4)复温阶段

建

议优先选择血管内降温设备复温治疗性低温启动后时间(h)图

1

治疗性低温过程分期心温度(℃)适用于轻度低温患者(34-36℃)移除湿衣物，保持干燥，加盖被子使用空气调节器，调节环境温度28℃左右适用于中度低温患者(32-34℃)使用暖风机，加热毯覆盖、热水袋或40-42℃温水浴复温Part

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理(4)复温阶段适用于中深度(30-32℃)至深度低温患者(<30℃)血管内复温(静脉输注40-42℃的液体)、呼吸道复温(吸入40-45℃的湿化氧气)、血液

透析等主动复温：√

复温速率<0.5℃/h

√

心律失常√

被动复温无效躯干复温优先于四肢复温被动体表复温主动外部复温主动内部复温将核心温度控制为36.0~37.5℃,持续3-5d所有实施TTM

的患者均应避免复温后发热，可予普通冰毯

或降温药物预防。逐渐减停镇静镇痛药物

(Richmond

躁动-镇静评分达-

2~0分),逐渐撤除有创颅内压、血压等监测Part

3

TTM的实施3.TTM

分期及阶段管理(5)正常体温控制阶段治疗性低温启动后时间(h)图1

治疗性低温过程分期核心温度(℃)Part4

TTM的护理3938正常体温控制阶段37诱导阶段35复温阶段维持阶段321

23

4n诱导阶段：短维持阶段：稳复温阶段：

慢Part4

TTM的护理1.护理原则治疗性低温启动后时间(h)图1

治疗性低温过程分期核

心

温

度

(

℃

)3433360心脏骤停复苏后昏迷、癫痫持续状态、蛛网膜下腔出血：32-36℃大面积脑梗死：33-36℃急性脑膜炎(颅内高压):34-36℃创伤性颅脑损伤：①颅内压正常或轻度升高(15-20mmhg):36.0-36.5℃②颅内压>20mmHg:GCS

3~8分成人患者：35.0~37.0℃药物治疗无效，存在顽固性颅高压的患者：34.0~35.0℃③重型颅脑损伤伴颅内压≥30mmHg

患者：32~35℃④伴有中枢性发热36.5-37.5℃热射病：10-40min<39℃;2h内<38.5℃;高热持续昏迷32-34℃;高热意识清楚正常体温Part4

TTM的护理2.评估与监测(1)目标温度评估特点与脑温相差约0.5-1.5℃与脑温接近，实验多用与脑温相差约0.9℃,操作不方便与脑温接近，操做方便与脑温接近，操作方便与脑温接近，操作方便金标准，PAC、PICCO(2)体温监测NOTES尿低于0.5ml/(kg/h),

测量误差放置要求微细温度电极埋于颞肌下附着在鼓膜上的热电偶传感器置于鼻咽后8-12cm同软腭后

水平带有测温探头的导尿管探头置入肛门3-4cm漂浮导管2.评估与监测

目标是脑温皮肤温度?腋温?鼻咽温?肛温?膀胱温?血温?脑温?肺动脉导管温?类型腋温颞肌下温度鼓膜温度鼻咽部温度膀胱温度直肠温度肺动脉温度Part

4

TTM的护理首选膀胱、直肠、鼻咽温度、发挥无创、易操作、接近脑温优势。实时监测生命体征(血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心率、心律等)测量中心静脉压皮肤温度、核心温度(食道、膀胱或直肠)观察瞳孔变化观察患者尿量，必要时记录每小时尿量颅内压(复温阶段易出现颅内压升高，需注意)、脑灌注压(目标为60~80mmHg)维持收缩压>90mmhg

去甲肾上腺素(一线药物):必要平均动脉压>65mmhg(80-100mmhg)

时小剂量血管活性药物维持血压Part4

TTM的护理心动过缓：体温<33℃时，生化指标正常且血氧饱和度正常不予治疗(1)血流动力学支持3.联合管理3.联合管理(2)机械通气及氧合管理诱导阶段维持阶段复温阶段每1-2小时pH值7.35-7.45二氧化碳分压35-40mmhg氧分压80-120mmhg钾离子3.5~5.3mmol/L,

易出现低钾血症外周血氧饱和度94%~96%每8-12小时，目标同诱导阶段每8小时，目标同诱导阶段Part4

TTM的护理Part

4

TTM的护理3.联合管理(3)镇痛镇静适应条件：目标体温低于36℃的重症患者镇静镇痛深度：Richmond

躁动-镇静评分诱导阶段：-4分维持阶段：-4分复温阶段：-2分正常体温阶段：-2~0分表

1

寒战评估量表细则1471Tab.1Detailsof

chills

assessment

scalel⁴7]评分

类型

描述0分无

无寒战1分

轻度

仅颈部及胸部见寒战2分

中度除颈胸部外，上肢也出现寒战3分

重度躯干及四肢均见寒战√

不良反应：低血压、呼吸道感染等；综合考虑控制药物剂量和时间√

控

制寒战阶梯化疗法：非镇静镇痛药>镇静镇痛药>神经肌肉阻滞剂定期复查胸片、痰涂片及培养、检查血常规等感染指标3.联合管理药物类型

常用药物

机制解热剂

对乙酰氨基酚作用于下丘脑调节中枢，可通过降低患者表面体温水平，抑制患者表面体温设定点的增加，从而有效预防寒战(

3

)

镇

痛

镇

静哌替啶

降低寒战阈值适应条件：目标体温镇静镇痛深度：Ricl镇痛剂

瑞芬太尼

降低寒战阈值和血管收缩布托啡诺

降低肌肉不自主收缩，缓解寒战右美托咪定降低寒战阈值、降低骨骼肌收缩、血管收缩镇静剂

咪达唑仑药物镇静作用抑制寒战，提高患者对刺激的耐受力，降低

机体应激反应丙泊酚

降低寒战阈值和血管收缩神经肌肉阻滞剂(肌松药)罗库溴铵阿曲溴铵肌松药可以阻断神经冲动传导至肌肉，使肌肉松弛，从而

抑制寒战。(不建议常规使用神经肌肉阻滞剂，但在TTM期间出现严重寒战时可考虑使用)√

不良反应：低血压、

√控制寒战阶梯化疗法：Part4

TTM的护理实施TH

前需置入鼻肠管予胃肠动力药、缓泻剂床头抬高30-45°Q4

观察胃潴留，肠内营养耐受、肠鸣音情况腹部保温TTM治疗会出现胃肠蠕动减慢、胃残留增多、腹胀等表

现能量目标：正常体温目标值的75%启动要点：早期(24-48h)低速率：5~10

mL/h

起，

根据患者耐受逐渐加量Part4TTM的护理3.联合管理血流动力学不稳定、血容量未完全恢复——早期禁用肠内营养肠内营养>7d,仍<60%能量目标——肠外营养(4)营养支持②护理①观察肠内营养(EN)肠外营养

(PN)and诱

导

阶

段每1-2h监测血气控制钾离子浓度为3.5-5.3mmol/L,(易出现低血钾)

控制血糖为7.8-10mmol/L维

持

阶

段每8-12h监测血气目标值同诱导阶段复

温

阶

段每8h监测血气目标值同诱导阶段(易出现高钾血症、低血糖)Part4

TTM的护理3.联合管理(5)电解质及血糖电解质流失拍下肢如

无

禁

忌

，

使

下

肢

高

于

心

雄

平

面

2

0

-

3

0

cm早下床横据病情恢练况导球早下床法动免输液尽量避免下肢穿利和输液多喝水病情允许的情况下，应指导理者每白饮水1500-2500ml控饮食指导患者戒烟限酒.平衡膳食，控制体重、血糖、血图.不宜久

坐勤

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乘

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动方法理

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大隐所地向上抑夫，让脚夫朝maa,保3

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.

再大R向下磁脚尖，保8-5.,以上动作力一期，双可女

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四肌

功能方法n施：仰卧，新双，解关节保翻坤喜