医院医疗质量与安全管理委员会章程

医院医疗质量与安全管理委员会章程第一章总则第一条为全面夯实医院医疗质量管理基础、筑牢患者安全防线，保障医院高质量发展目标落地，同时为等级评审相关工作的系统化推进提供制度支撑，打造“以患者为中心、以质量为核心”的医疗服务体系，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规及行业规范，特设立医院医疗质量与安全管理委员会（以下简称“委员会”），并制定本章程。第二章组织架构第二条委员会成员构成兼顾管理统筹性与专业代表性，具体设置如下：•主任委员：1名，由院长或分管医疗工作的副院长担任，为委员会第一责任人；•副主任委员：2-4名，由分管医疗的副院长及医疗核心管理部门、重点临床专科负责人担任，协助主任委员开展工作；•委员：8-20名，由医教部、护理部、药学部、医保管理科、感染控制科等职能部门负责人，以及内科、外科、医技科室等领域的资深专家组成，覆盖医疗服务全流程关键环节。第三条委员会下设日常办事机构为办公室，办公地点设在医教部，承担委员会日常事务统筹、决议落地跟进等职能；办公室主任由医教部主任兼任，对委员会及主任委员负责。第三章权责划分第四条委员会核心职责1.统筹全院医疗质量与安全管理体系的顶层设计，针对医疗质量提升、患者安全保障、等级评审专项任务等重大事项开展集体研判与决策，为院部医疗管理工作提供专业支撑，推动医院医疗服务能力持续升级；2.建立全院医疗质量与安全动态评估机制，定期开展系统性风险排查与综合评价，结合医院发展实际制定阶段性医疗质量与安全管理规划及专项改进方案；3.牵头制修订全院医疗质量与安全管理制度、持续改进工作机制，统一医疗服务环节质量标准、临床诊疗技术操作规范及医疗文书书写要求，对各科室质量安全管理工作开展业务指导，从制度层面防范医疗安全风险；4.构建分层分类的质量安全教育培训体系，定期组织专项培训、案例复盘、经验交流活动，强化全员质量安全意识，提升全院医务人员质量管理能力；5.定期组织对临床、医技科室的质量安全专项督导检查，建立“检查－反馈－整改－追踪”的闭环管理机制，对发现的问题出具针对性整改意见，督促相关科室落地改进，推动医疗质量安全管理规范化、常态化。第五条主任委员职责1.主持委员会全面工作，牵头制定全院医疗质量与安全管理政策及年度重点工作计划，明确工作方向与考核目标；2.将门诊、急诊等前端服务环节质量管理纳入委员会核心工作范畴，牵头建立覆盖门急诊、住院、出院随访全流程的质量管理制度体系；3.审批全院性医疗质量控制指标、患者安全管理目标及相关管理规范，统筹推进多部门协同的质量改进项目；4.推动质量安全管理模式创新，引入先进管理工具开展风险预警与问题溯源，落实患者安全改进专项行动；5.统筹全院医疗质量与安全教育培训体系建设，指导开展分层分类培训与考核工作；6.定期监测全院不良事件、医疗异常事件的发生趋势，跟进改进措施落地成效，对重大安全事件牵头组织溯源分析与责任认定；7.组织编制《医院医疗质量与安全管理手册》，审核患者安全相关操作流程、应急预案的科学性与可行性；8.统筹各科室、各部门质量监测数据的汇总、分析与应用，定期向院部汇报全院质量安全管理整体情况；9.提名委员会委员、办公室主任人选，提交委员会审议后履行聘任程序；10.结合医院年度发展目标，明确年度医疗质量与安全改进重点方向，分解任务至各责任部门；11.牵头落实医院等级评审中涉及医疗质量与安全模块的条款梳理、任务分配与迎检统筹工作；12.处理其他与医疗质量安全管理相关的重大事项。第六条副主任委员职责1.协助主任委员统筹委员会日常运行，按分工牵头组织定期会议及临时专项会议；2.对委员会会议决议的落地情况开展跨部门督导，协调解决执行过程中的难点堵点问题；3.协助主任委员对全院质量安全管理活动、专项改进项目开展审核与指导；4.完成主任委员交办的其他会务协调、专项工作推进等任务。第七条委员职责1.准时参加委员会各项会议及活动，结合所在领域专业经验参与管理决策研讨；2.常态化收集分管领域、所在科室的质量安全运行数据及一线诉求，为委员会工作提出合理化建议，协调推进跨部门质量安全管理任务落地；3.带头落实全院质量安全管理制度，在本科室、本领域开展制度宣贯与执行监督；4.配合开展全院医疗质量与安全专项培训，承担专业领域的授课、指导等任务；5.跟进所负责专项任务的推进情况，及时向委员会反馈执行过程中的问题；6.完成主任委员交办的其他专项工作。第八条办公室主任职责1.依据国家相关法律法规及委员会决议，牵头细化全院医疗质量与安全管理发展规划、年度工作目标及具体实施计划，推动各项要求落地；2.落实委员会各项决议，制修订医疗质量与安全持续改进实施方案，完善相关管理制度、操作规范、临床诊疗指南并督促各科室严格执行；3.定期组织对基础质量、环节质量、终末质量的全流程考核，针对重点科室、关键岗位、薄弱环节开展不定期专项抽查，建立质量安全考核台账；4.常态化汇总、分析各科室质量安全监测数据，形成质量安全简报，定期向委员会汇报，同时向各科室反馈问题与改进建议；5.统筹全院医疗质量与安全培训工作的组织实施，协助开展全员质量安全意识教育与技能考核；6.针对督导检查中发现的问题，牵头制定整改方案，指导责任科室落实改进措施，并对整改成效开展“回头看”，形成闭环管理；7.负责医务人员执业资质与执业范围的规范化管理，按流程开展新技术、新项目的准入审核，落实手术分级管理制度，牵头组织医疗成果的评审认定工作；8.按照主任委员要求筹备委员会定期会议与临时会议，负责收集会议议案、准备会议资料、发送会议通知、撰写会议纪要，同时做好委员会各类文件、档案的归档管理工作；9.针对突发医疗安全事件、阶段性集中风险隐患，可根据主任委员指示牵头组织专题工作会议，研判风险、制定整改方案，并将会议结果及时上报委员会。第四章任期管理第九条委员会成员实行聘任制，每届任期3年，任期起始时间为[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]；任期届满经考核合格的可连聘连任。第十条委员任期内因岗位调动、个人原因无法履行职责的，需主动提交辞职申请；或经委员会决议予以解聘。若委员变动后在任人数不足编制的三分之二，或主任委员认为需补充人员时，由主任委员牵头遴选符合条件的人员递补，按程序聘任。第五章会议制度第十一条委员会例行会议每半年召开1次，总结阶段工作成效、研判现存问题、部署下一阶段重点任务；遇重大医疗安全事件、专项工作推进需求等特殊情况，由主任委员决定召开临时会议。第十二条主任委员因故无法出席会议时，可指定1名副主任委员代行其职责。第十三条临时会议可由主任委员直接发起，或经半数及以上委员联名提议后启动。第十四条委员因故无法参会需提前向办公室履行请假手续；年度