肾衰竭病历范文

肾衰竭病历范文---肾衰竭病历范文患者基本情况*姓名：张三*性别：男*年龄：中年*民族：汉*婚否：已婚*职业：退休*籍贯/现住址：本地*入院日期：某年某月某日*病史陈述者：患者本人及家属（可靠）*记录日期：某年某月某日主诉：乏力、纳差伴尿量减少数月，加重伴恶心、呕吐数日。现病史：患者于数月前无明显诱因下出现全身乏力，活动后明显，休息后稍有缓解，伴食欲减退，进食量较前减少约三分之一。同时自觉尿量较前减少，具体未监测，尿色深黄，偶有泡沫尿，无肉眼血尿。当时未予重视，未行系统检查及治疗。上述症状呈进行性加重，近几日来，乏力明显加重，几乎无法完成日常活动，并出现恶心、呕吐，每日呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色液体，伴腹胀、胸闷、气短，夜间不能平卧。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，今日由家属送至我院急诊科，急查肾功能示：血肌酐显著升高，尿素氮升高。急诊以“慢性肾衰竭尿毒症期”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大便尚可，体重近期减轻约数公斤。既往史：*有“高血压病”史十余年，最高血压不详，长期口服“硝苯地平缓释片”等药物（具体剂量及用法不规律），血压控制不佳。*有“2型糖尿病”史数年，未规律监测血糖，未正规服药治疗。*否认肝炎、结核等传染病史。*否认手术、外伤史，否认输血史。*否认食物、药物过敏史。*预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。少量吸烟史数十年，已戒烟数年。偶有饮酒史，量不多。无特殊职业暴露史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，子女均体健。家族史：父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。体格检查*T:36.5℃P:88次/分R:22次/分BP:150/90mmHg*一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，推入病房，查体合作。*皮肤黏膜：弹性差，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。*头颈部：头颅无畸形，眼睑苍白，结膜略苍白，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，双侧呼吸动度对称。*肺脏：双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界向左下扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，2-3次/分。*肛门直肠及外生殖器：未查。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查*血常规（急诊，某年某月某日）：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，血红蛋白降低（具体数值不详），血小板计数正常。*尿常规（急诊，某年某月某日）：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿糖（+），可见颗粒管型。*肾功能（急诊，某年某月某日）：血肌酐显著升高（具体数值不详），尿素氮升高（具体数值不详），尿酸升高。*电解质（急诊，某年某月某日）：血钾偏高，血钠正常或略低，血钙降低，血磷升高。*肝功能（急诊，某年某月某日）：白蛋白降低，球蛋白正常，转氨酶正常。*凝血功能：暂未回报。*心电图：窦性心律，ST-T段轻度改变。*腹部B超（外院，数月前，具体不详）：提示双肾体积缩小，皮髓质分界不清，实质回声增强。初步诊断1.慢性肾脏病5期（慢性肾衰竭尿毒症期）*肾性贫血*电解质紊乱（高钾血症，低钙血症，高磷血症）*代谢性酸中毒（推测）*慢性心功能不全心功能Ⅲ级（推测，尿毒症心肌病？高血压性心脏病？）*肾性骨病（早期）2.慢性肾小球肾炎？（原发性可能大）3.高血压病（很高危组）4.2型糖尿病5.低蛋白血症诊断依据1.慢性肾脏病5期：*患者有乏力、纳差、尿量减少、恶心、呕吐等典型尿毒症症状。*查体见贫血貌，双肺底湿性啰音，双下肢水肿，血压升高。*辅助检查：尿蛋白（+++），尿隐血（+），血肌酐、尿素氮显著升高。外院B超提示双肾缩小，结构不清。结合患者高血压、糖尿病史，病程长，符合慢性肾衰竭的病程特点。2.肾性贫血：慢性肾衰竭病史，查体贫血貌，血常规提示血红蛋白降低。3.电解质紊乱：急诊电解质提示血钾偏高，血钙降低，血磷升高。4.高血压病、2型糖尿病：既往史明确。鉴别诊断1.急性肾损伤：患者病史较长，达数月，外院B超提示双肾缩小，支持慢性肾衰竭诊断。急性肾损伤多有明确诱因，病程短，双肾大小正常或增大。可进一步结合病史、实验室检查及影像学检查鉴别。2.其他继发性肾脏病：如糖尿病肾病、高血压肾损害。患者有高血压、糖尿病史，需考虑这些疾病可能。但患者尿蛋白量大，有血尿，肾脏缩小明显，需警惕原发性慢性肾小球肾炎基础上合并高血压肾损害及糖尿病肾病。明确诊断需结合肾穿刺活检，但患者目前尿毒症期，穿刺风险较高，可结合临床及病史综合判断。诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白、甲状旁腺激素、铁代谢指标、凝血功能、感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）。*心电图、胸部X线片或CT、心脏超声、残余尿量测定。2.对症支持治疗：*低盐、优质低蛋白饮食，糖尿病饮食。*监测血压、心率、呼吸、尿量、体重。*纠正电解质紊乱：控制高钾血症（如葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、利尿剂等，必要时透析），纠正低钙、高磷（如碳酸钙、骨化三醇等）。*纠正贫血：评估铁状态，必要时予以促红细胞生成素及铁剂治疗。*控制血压、血糖：选择对肾功能影响小的降压、降糖药物。*营养支持：补充必需氨基酸，纠正低蛋白血症。*防治感染。3.肾脏替代治疗：*向患者及家属详细交代病情，告知肾脏替代治疗的必要性（血液透析、腹膜透析或肾移植）。*鉴于患者目前病情较重，有明显尿毒症症状及并发症，拟尽快行急诊或近期血液透析治疗，缓解症状。*完善血管通路评估，为长期透析做准备（如前臂动静脉内瘘成形术）。4.健康教育：向患者及家属普及慢性肾衰竭相关知识，强调依从性的重要性。5.病情监测与调整：