2026年医疗眼科诊疗合同协议

2026年医疗眼科诊疗合同协议甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]医疗机构执业许可证号：[许可证号]地址：[医疗机构详细地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/统一社会信用代码]住址/注册地址：[患者详细住址/注册地址]联系电话：[患者联系电话]根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受眼科诊疗服务事宜，协商一致，订立本合同。第一条服务内容与范围甲方同意为乙方提供以下眼科诊疗服务：1.1基本检查服务，包括但不限于视力检查、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查（非眼底照相）、视力表检查等。1.2专项检查服务，包括但不限于眼电图、视野检查、眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、角膜地形图、超声波检查等。1.3诊断服务，甲方根据乙方提供的病史、症状及进行的检查，为乙方做出眼科疾病诊断。1.4治疗服务，根据诊断结果，甲方为乙方提供以下治疗服务（包括但不限于）：a.药物治疗，如处方眼药水、眼药膏等。b.激光治疗，如LASIK、PRK、DiodeLaser等。c.手术治疗，如白内障摘除术、青光眼手术、视网膜手术等。d.其他非手术疗法。1.5服务方式：本合同项下的服务主要在甲方门诊进行，如乙方需住院治疗或接受手术，则按甲方住院协议或手术协议的相关约定执行。1.6服务期限：本合同约定的服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，或直至双方约定的诊疗服务完成之日止。第二条服务费用与支付方式2.1收费标准：甲方提供的各项眼科诊疗服务的收费标准如下（具体项目及价格以甲方公示为准，并符合国家和地方物价部门的规定）：a.[服务项目名称1]：人民币[金额]元。b.[服务项目名称2]：人民币[金额]元。c.[药品名称1]（规格：[规格]）：人民币[金额]元。d.[药品名称2]（规格：[规格]）：人民币[金额]元。e.其他检查、治疗、手术等项目费用按实际发生额计算，具体价格标准见甲方相关价目表。f.上述费用均包含相应增值税。2.2费用总额：本合同预估总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。最终结算费用以甲方实际提供的服务及发生的费用为准。2.3支付时间：乙方应按照以下时间节点支付相关费用：a.[时间节点1]支付人民币[金额]元。b.[时间节点2]支付人民币[金额]元。c.住院期间每日结算费用或按甲方规定支付。d.手术费用在术前一次性缴清或按甲方规定支付。2.4支付方式：乙方可通过现金、银行卡、医保卡、商业保险等方式支付费用。甲方将协助乙方办理医保报销及商业保险理赔相关手续（如适用）。2.5费用调整：如遇国家政策调整、物价变动或治疗方案发生重大变化需增加费用，双方可协商调整费用。甲方应提前通知乙方。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1依法执业，遵循诊疗规范，保障医疗安全，为乙方提供符合标准的医疗服务。3.1.2使用合法生产、经营、批准使用的药品和医疗器械。3.1.3对乙方提供的病情信息予以保密，保护乙方隐私。3.1.4有义务向乙方进行充分的知情同意告知。3.1.5有权按照约定向乙方收取服务费用。3.1.6承担因自身过错导致乙方人身或财产损害的法律责任。3.2乙方的权利与义务：3.2.1有权获得甲方提供的符合标准的诊疗服务。3.2.2有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险、费用及预后。3.2.3有权选择或拒绝合理的诊疗服务。3.2.4有义务如实地向甲方提供病情信息、既往病史、过敏史、所服用药物等，不得隐瞒或提供虚假信息。3.2.5有义务配合甲方进行必要的检查和治疗。3.2.6有义务按时足额支付合同约定的服务费用。3.2.7有义务遵守甲方的医院规章制度。3.2.8有义务配合医疗纠纷的处理。第四条知情同意4.1甲方应向乙方或其授权代理人全面、清晰地告知病情、诊断、拟采取的检查和治疗方案，包括治疗目的、方法、预期效果、可能的风险、替代方案及其利弊等。4.2对于可能产生重大风险或涉及重大利益冲突的诊疗措施（如重大手术、使用新的医疗技术或药品等），甲方应取得乙方签署的书面《知情同意书》。对于常规检查和治疗，甲方应记录乙方已理解告知内容或乙方表示知晓。第五条隐私保护与医疗保密5.1双方承诺保护对方的个人信息、健康隐私及医疗记录不被泄露给任何无关第三方。5.2甲方对乙方的医疗信息负有保密义务，非经乙方同意或法律规定的特殊情况，不得向第三方泄露。第六条医疗风险与免责6.1双方知悉，医疗行为存在固有的风险，即使甲方医务人员已尽到与其专业水平相适应的注意义务，也可能因乙方自身病情的特殊性、不可预见的并发症、医疗技术的局限性等原因，导致治疗结果未达预期或发生并发症、后遗症。6.2若损害是由于乙方未如实告知重要病史、违反甲方明确的医疗指示或建议、自身不可抗力因素等非甲方原因造成的，甲方不承担相应责任或依法可减轻责任。但甲方因医务人员执业过失、疏忽大意等违反诊疗规范造成的损害，仍应承担相应的法律责任。第七条医疗纠纷处理7.1双方应首先通过友好协商解决在履行本合同过程中可能发生的任何争议或纠纷。7.2如协商不成，任何一方均有权向甲方指定的内部处理部门提出申诉，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。甲方内部处理部门为：[甲方内部处理部门名称及地址]。第八条合同生效、变更与终止8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。8.2对本合同的任何修改或补充，须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。8.3本合同在以下情况下终止：8.3.1双方约定的服务内容全部完成。8.3.2双方协商一致解除本合同。8.3.3因一方违约，导致本合同无法继续履行，守约方有权解除合同。8.3.4出现不可抗力事件，致使合同目的无法实现。第九条不可抗力9.1“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、战争、动乱、政府行为等。9.2任何一方因不可抗力事件不能履行或不能完全履行本合同义务的，不承担违约责任，但应在不可抗力事件发生后合理期限内通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否解除合同或部分免除责任。第十条通知送达10.1双方在本合同中载明的地址、电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[天数]书面通知对方，否则按原联系方式送达的通知视为有效送达。10.2通过邮寄方式发送的通知，挂号信发出[天数]后视为送达；通过电子邮件发送的通知，发出后视为送达；通过传真发送的通知，发送成功后视为送达。第十一条法律